本文原载于《国际呼吸杂志》年第13期
许多医学专著[1,2]都认为肺曲霉菌病按其临床表现可分为5种不同的类型，即变应性支气管肺曲菌病(allergicbronchopulmonaryAspergillosis，ABPA)、曲菌球(Aspergilloma)、慢性坏死性肺曲菌病(chronicnecrotizingAspergillosis，CNA)、侵袭性肺曲菌病(invasivepulmonaryAspergillosis，IPA)及全身播散性曲菌病，各种类型单独出现。然而在某些特定条件下，不同类型的肺曲霉菌病可共存，如ABPA患者合并曲菌球，或可从一种疾病进展为另一种，如ABPA进展为IPA。曲霉菌重叠综合症尚缺乏明确的定义，概念最早于21世纪初由Kousha等[3]提出，归纳起来，包括变应性曲霉菌性鼻窦炎(allergicAspergillussinusitis，AAS)合并ABPA，ABPA合并曲菌球，AAS合并曲菌球，ABPA进展、合并IPA，曲菌球进展、合并CAN，曲菌球进展、合并IPA，甚至三种疾病合并存在，如AAS、ABPA及曲菌球发生在同一患者的情况下，均可称为曲霉菌重叠综合症。这些肺曲霉菌重叠综合症(pulmonaryAspergillusoverlapsyndromes，PAOS)已经有病例报告或小样本报道。
1 发生机制
PAOS的发生机制[3,4]可能包括巧合(coincidence)、存在严重基础肺病，如曲菌球患者进展为CNA、糖皮质激素治疗曲菌球或ABPA患者继发IPA、或曲霉菌负荷增加，也可能与遗传因素有关，例如囊性纤维化跨膜调节器(cysticfibrosistransmembraneregulator，CFTR)基因突变可导致ABPA，甘露糖结合凝集素基因突变(mannose-bindinglectingenemutations)可导致CNA或IPA。也有人认为ABPA或曲菌球合并病*感染是发生IPA的危险因素[5]。
ABPA与AAS是两种不同的疾病，但均以IgE介导的曲霉菌抗原炎症反应为特征，是两种疾病重叠的机制，但ABPA合并AAS报道较少[6]。ABPA合并曲菌球报道更少。而ABPA、AAS及曲菌球3种疾病合并存在报道极少[7]。
2 ABPA合并AAS
AAS作为临床独立的疾病最早于年报道[8]，曲霉菌孢子通过鼻窦途径吸入体内并抗原物质的释放，该免疫反应类似于ABPA的发病机制，导致副鼻窦的黏液嵌塞，这与ABPA类似。但为什么致病的真菌有的侵袭鼻窦而也有的侵袭支气管仍不清楚。以前报道[9]1/4的常年性鼻炎(perennialrhinitis)对曲霉菌抗原过敏，而鼻炎是鼻窦炎的重要危险因素；另外，过敏性鼻炎伴曲霉菌抗原过敏，若合并鼻窦炎则更严重[10]，而大多数曲霉菌过敏性鼻炎患者合并AAS的危险性较高。若鼻窦炎的致病菌是曲霉菌以外的真菌则称为过敏性真菌性鼻窦炎(allergicfungalsinusitis，AFS)，这些真菌包括交链孢(Alternaria)、弯孢菌(Curvularia)、德斯霉菌(Drechslera)及枝孢菌(Cladosporium)等。
确诊AAS的标准与ABPA类似，其标准包括下述6条：①影像学上1个或以上副鼻窦的鼻窦炎；②取自鼻窦的组织病理学评价可见无形的坏死组织(Necrosedamorphoustissue)伴随水肿息肉嗜酸粒细胞浸润；③鼻涕或手术取出的组织染色或培养证实真菌成分；④无糖尿病、之前或随后的免疫缺陷疾病以及应用免疫抑制剂治疗；⑤确诊时或之后无侵袭性真菌病；⑥其他特征，如外周血嗜酸粒细胞增高，对曲霉菌的1型或3型皮肤过敏反应，曲霉菌抗原沉淀素抗体，总IgE及曲霉菌特异性IgE增高，特征性CT表现。AAS与ABPA共同的特征是存在过敏性黏蛋白(allergicmucin)，是一种含有嗜酸粒细胞、夏科-莱登晶体、细胞碎片及散在的真菌菌丝的特征性病理性物质[6]。在影像学上，鼻窦CT是评估的金标准，CT上发现异质性密度影(heterogeneousdensities)是AAS的特征性表现，表现为鼻窦密度增高影伴随密度衰减的匐行性区域(serpiginousareas)交织存在，其中的高密度区是过敏性黏蛋白的钙化。虽然AAS/AFS尚无标准治疗方法，可慎重的采用联合药物与手术干预的综合疗法治疗[6]。
ABPA合并AAS的首次病例报道在年[11]，此后陆续有许多报道[6,7,12,13,14]。在一项95例ABPA的回顾性报道中[6]，22例经放射线证实有鼻窦炎，9例经鼻窦侵袭性活检组织病理学检查，其中7例确诊合并AAS，另有13例不能排除AAS的患者因拒绝活检而无法确诊，推测ABPA患者中合并AAS比例可能是较高的。
针对鼻窦与支气管合并存在真菌过敏的情况，Venarske等[13]提出了术语"过敏性鼻窦支气管霉菌病"(sinobronchialallergicmycosis，SAM)也称SAM综合征，最早报道为5例患者，后来有人又报道4例ABPA合并AAS的患者并提出了SAM综合征的诊断标准[6]。ABPA与AAS合并存在有家族性倾向，有人对8例家族性ABPA患者调查发现，其中7例有过敏性鼻炎的症状，7例中的4例鼻窦CT证实有鼻窦炎，4例中的3例最终确诊为合并AAS[12]。
因为哮喘与鼻窦炎通常就诊于2个不同专科，因此，无论ABPA在先即ABPA合并AAS而就诊于呼吸专科，或因AAS在先即AAS合并ABPA而就诊于耳鼻喉专科，均容易造成相应合并症的漏诊[6,15]。例如，年美国梅奥诊所的44例AFS患者系列报道中，没有