这是珞珈晨修的第24篇推送
随着种植修复技术的不断完善，使用种植义齿来修复牙列缺损/牙列缺失被越来越多的人所接受。解剖结构是影响种植一期手术的一个重要因素，缺失牙位于不同区域时，需要考虑的解剖因素也不同，如上颌后牙缺失，上颌窦就是一个重要的解剖结构。提到上颌窦，我们通常会想到剩余牙槽嵴的高度、宽度，上颌窦内分隔的分布等等，但很少会想到上颌窦囊肿。今天和大家分享的内容就是当上颌窦内存在囊肿时，进行上颌窦提升术需要考虑的问题和可以采用的方法。1.上颌窦相关解剖结构了解上颌窦的解剖结构对于确保上颌窦底提升术的成功具有重要意义。
1.1上颌窦的形态和大小
颧牙槽嵴是上颌窦底提升术手术范围的重要解剖构造。通过颧牙槽嵴中心的冠状面称为ZAC线，该线是确定上颌窦位置关系的一条基准线。在上颌窦内距离牙槽嵴25mm，平行于咬合平面做一水平断面（简称25mm平面），由该断面向下观察上颌窦底方向，可见上颌窦由前外壁、后外壁、内壁及上颌窦底四个面围成（图1）。
图1（左）ZAC线与25mm水平断面；（右）上颌窦由前外壁、后外壁、内壁及上颌窦底四个面围成
（山道信之.）
在25mm平面上，上颌窦内壁前后平均长度约为31.6mm（26.5~35.5mm），平均宽度为19.3mm（14.5~36.5mm）。
1.2上颌窦内分隔
上颌窦内存在各种不同高度和形态的分隔，其上附着的上颌窦黏膜较薄，剥离分隔处的上颌窦黏膜时容易发生穿孔。所以，手术前需要参照CT影像，设计好开窗部位，尽量在直视下剥离上颌窦粘膜（图2）。
图2（左）以ZAC线为界，通常将位于该线前方的第一个分隔称为前a分隔，第二个分隔称为前b分隔，位于该线后方的第一个分隔称为后a分隔；（右）上颌窦分隔示意图（山道信之.）
分隔的平均高度：前a分隔约3.4mm，前b分隔约12.0mm，后a分隔约4.4mm。其中，前b分隔最高。
上颌窦分隔的分布：ZAC线前方10mm范围内出现分隔的概率较小，是上颌窦开窗的较佳位置。
1.3上颌窦黏膜
上颌窦黏膜相当薄，正常的黏膜厚度为0.3~0.8mm，其厚度特征为：窦底部黏膜比其他壁的黏膜厚，外侧壁黏膜比内侧壁厚，无牙颌上颌窦黏膜有增厚的趋势。上颌窦黏膜组织结构与鼻腔黏膜相同，由上皮（复层纤毛上皮）、基底膜及黏膜固有层三层结构组成。
2.上颌窦囊肿的分类通常可以分为三类，第一类是假性囊肿，是指液体积聚在骨壁的内表面和窦膜之间；第二类包括真性囊肿（腺体的排泄管阻塞）、粘液囊肿（粘液无法正常引流）和继发性粘液囊肿（继发于鼻窦手术后，由于鼻粘膜残留物在封闭隔室中形成了新的粘液囊肿）；第三类是指继发性牙源性囊肿侵入上颌窦，主要为含牙囊肿和根尖囊肿。
这里我们主要讨论假性囊肿，潴留囊肿（真性囊肿）和粘液囊肿。假性囊肿一般无临床症状，影像学检查呈现圆顶形不透射影，通常位于上颌窦底部。潴留囊肿一般也无临床症状，由于体积较小，影像学检查很难发现，多发于窦口。粘液囊肿是三种囊肿里面罕见但最为严重的一种，多见于额窦，临床症状可能包括头痛、复视、视力障碍和/或鼻塞等。疾病早期的影像学检查可见窦腔内浑浊影，由于粘液囊肿的骨破坏性，所以疾病晚期影像学检查可以看到菲薄的窦壁，不连续，呈破坏状（图3）。
图3（左1）假性囊肿（NukhetCelebi.）；（右）潴留囊肿（YeungAWK.）；（左2）粘液囊肿（TaeYoungJang.）的CBCT影像
3.上颌窦提升术时摘除囊肿的必要性3.1存在上颌窦囊肿的上颌窦底黏膜容易被穿破，一旦囊肿在术中破裂，植骨感染的风险增加；
3.2上颌窦囊肿的存在改变了上颌窦的生理性自然引流状态，加之上颌窦底提升术进一步抬高上颌窦底，若不摘除上颌窦囊肿就加重了对上颌窦腔自然形态的干扰及自然引流的障碍，容易导致术后上颌窦炎等并发症；
3.3上颌窦囊肿伴有明显感染，若不摘除囊肿则极大地增加了上颌窦植骨的感染和失败风险；
3.4不同性质的上颌窦囊肿影像学表现有一定规律，但如果不摘除囊肿就无法知晓其病理结果，可能遗留具有侵袭性的黏液囊肿或造成其他上颌窦病变的误诊。
4.上颌窦囊肿摘除的方法4.1完全摘除囊肿后行上颌窦提升
图4左上5缺失，左侧上颌窦内可见一较大的“穹顶形”不透射影（M.Chiapasco,D.Palombo.）
图5手术过程（M.Chiapasco,D.Palombo.）
图6（左）术后X线片；（右）冠修复后2年复查X线片（M.Chiapasco,D.Palombo.）
该项技术可有效地在上颌窦提升术同期摘除上颌窦囊肿，并且保证了上颌窦粘膜的完整性。由于窦膜未穿孔，降低了移植材料感染的风险，避免了移植材料进入上颌窦内可能引起的上颌窦感染（图4-6）。
4.2抽取囊液后行上颌窦提升（图7）
图7经牙槽嵴顶入路使用液压提升上颌窦底，术中抽取囊液
（A）软组织打孔；（B）钻入至距离上颌窦底1mm处；（C）去除剩余骨；（D）注入生理盐水分离窦底和窦膜；（E）针刺吸取囊液；（F）用充填器将骨移植材料放入窦膜下；（G）同期植入种植体（Ji-HyeonOh.）
仅抽取囊液而不取出囊壁会有囊肿复发的风险吗？
有观点认为，摘除部分或大部分上颌窦囊肿壁，使其开放，因建立囊肿有效引流，囊液不再积聚再次形成囊肿，剩余囊壁组织可自然萎缩。此外，在5～8mm的开窗范围下，视野和操作空间有限，加之囊壁菲薄质脆、反复感染与上颌窦黏膜粘连，通常难以将囊肿完全摘除，若强行全部摘除囊肿可能导致上颌窦底黏膜破裂。所以部分摘除上颌窦囊肿也是一种可行的办法。
5.不摘除囊肿直接进行上颌窦提升术的个案报道作者报告了一例左侧上颌窦内的假性囊肿（16.7mm*27.6mm）病例。手术原计划是在移除囊肿后进行上颌窦提升，同期植入种植体。但在实际操作过程中，左侧上颌窦内未发现囊肿，于是决定直接进行上颌窦提升术，术中没有发生上颌窦底粘膜穿孔，同期植入种植体。术后三个月，影像学检查发现囊肿仍然存在，但种植体实现了的良好骨整合（图8）。术后一年，CT检查显示囊肿体积减小（图9）。
图8（上）左侧上颌窦下牙槽嵴顶剩余牙槽骨高度仅5mm，且可见16.7mm*27.6mm的圆顶型不投射影；（下）术后3个月CT显示，囊肿仍然存在，种植体实现良好骨整合（TangZH.）
图9（上）术后1年CT显示，囊肿体积减小；（下）种植体与周围骨形成良好骨整合，未发生骨移植材料吸收（TangZH.）
作者得出结论，如果患者没有任何症状并且囊肿不大，可能没有必要在上颌窦提升术时摘除囊肿。由于仅为个案报道，无法从少量病例中得出明确的结论，因此需要更多病例和更长的随访时间来确认这个结论。
6.小结上颌窦提升术是种植手术时处理上颌后牙区牙槽骨高度不足时的成熟技术。对上颌窦解剖结构的充分了解、仔细的术前读片、术者的熟练操作和轻柔手法等都是手术成功的关键。当术前拍摄的CBCT片提示上颌窦中存在囊肿时，我们首先应该仔细询问患者病史，检查是否有相应的临床症状，判断是否需要转诊其他科室进行处理；如毋需转诊，接着观察囊肿的分布和大小，设计手术方案及入路，以便术中顺利找到囊肿所在位置。但影像学检查仅能作为判断囊肿类型的参考，囊肿取出后的病理分析才是诊断的金标准。术后要严格进行抗感染治疗，保证手术早期成功，并通过随访和密切观察来获得长期的成功率。
参考文献及图片来源：
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