*谦教授/医院耳鼻喉科
陈波教授/北京大学口腔医学院种植科
宿玉成教授/中国医医院口腔种植中心
年7月21日——闭幕主场
上颌后部是口腔内经常发生骨缺损的区域，上颌窦底提升已经成为处理上颌后部垂直向骨量不足时最为通用的方法。粗糙表面种植体植入经骨增量后的上颌窦与植入未经骨增量的天然骨组织相比较，其存留率类似1。
在侧壁开窗上颌窦底提升中，有多种骨增量材料可选择，常联合应用自体骨和骨代用品，但具有并发症的显著风险，而其中，以上颌窦感染为主的术后并发症屡见不鲜。其中，关于术后并发症发生率，Pjetursson等年报道感染发生率2.7%2，Chiapasco等年报道上颌窦炎为2.5%3。
对于骨移植材料感染的可能原因：
黏骨膜穿孔
位点存在根尖周炎或牙周炎
术区污染
手术切口相对于开窗范围过小
手术时间过长
抗生素应用不当（术前和/或术后）
吸烟
全身等其他因素
一旦发生骨移植材料感染，通常的治疗方案有两个选择：保守治疗和手术治疗。
病例一《骨移植材料感染的处理》
——陈波教授
上颌牙列缺失患者，双侧上颌窦可用骨高度不足。基于放射线检查所见，选择短种植体或斜行种植体避开上颌窦更加困难；全麻下的颧种植体具有难度，对很多医生是个挑战。而上颌窦底提升经过过去三十年的临床验证，有着足够的循证支持，鉴于以上考量因素，本病例，选择了双侧上颌窦底提升。
术前患者双侧上颌窦底的可用骨高度均不足1mm，经过侧壁开窗上颌窦底提升之后，双侧均获得了充分的提升。
术毕直至拆线，未发现任何红、肿、热、痛等炎症表现。但是，在术后3周时，患者主诉口腔内持续有咸味，提示有感染存在。
仔细进行口内检查，发现上颌右侧相当于磨牙后区的部位存在有瘘管口，使用冲洗器可探入。拍摄CBCT，有大量的Bio-Oss颗粒，植骨的高度、宽度都充足，提升的高度达到了17mm以上；但CBCT显示，右侧上颌窦内植骨材料的中心区域有低密度影像，并且伴随有炎症表现。根据临床症状、放射线表现以及患者主诉的不适，疑似上颌窦炎。
首先采取的方案：保守处理。由于术中明确未发生上颌窦黏骨膜穿孔，首先选择了双氧水和生理盐水联合冲洗的保守治疗方案。如果无法确定上颌窦黏骨膜是否穿孔，则应避免使用双氧水，建议采用洗必泰和生理盐水联合冲洗。
本病例，遵循了每天两次双氧水和生理盐水联合的大量冲洗，患者依从性良好。持续冲洗治疗一周后，患者口内局部瘘管口无任何改善，挤压瘘管口，仍然有分泌物存在。
侧壁开窗上颌窦底提升术后出现的上颌窦炎伴有瘘管口，通常建议冲洗1～2周。一般情况下，患者可以在1周左右愈合。
对于本病例，此时，需要做出决策：1，继续局部治疗；2，局部治疗联合全身用药；3，手术治疗。
考虑到已经保守治疗一周，但无效，我们决定进行外科干预。
外科翻瓣后，在原开窗部位看到炎性的肉芽组织和感染的植骨颗粒，搔刮去除感染颗粒和肉芽组织，在窗口使用大量生理盐水冲洗，并在原开窗部位覆盖胶原膜。而处理之后的窦腔，未放置任何植骨材料，清除炎症是我们的首要目的。术后严密缝合创口，密切随访，三周左右复诊一次，在四个月时，再次拍摄CBCT，与术后三周时的CBCT对比，上颌窦内清亮，黏膜影像恢复正常，植骨的体积无论在近远中向还是垂直向以及唇腭向都有了很好的骨的生成。由于本病例采用了人工骨、术后发生感染，刮除肉芽组织和感染植骨颗粒的，建议等待8～12个月再进行种植体植入。
患者完成修复后两年，双侧种植体周骨量稳定。
复诊时的口内照片，上颌进行了双套冠支持的覆盖义齿修复，下颌天然牙经过了良好的牙周治疗进行了活动义齿修复，效果满意。
病例二《手术之后的急性上颌窦炎》
——宿玉成教授
穿牙槽嵴上颌窦底提升术后两周，患者在外地自述不适，先行全身用药半个月，半个月后复诊，CBCT示未见植骨材料影像，上颌窦腔炎症满灌，种植体松动，取出种植体，计划从口腔入路来处理。
先把种植体取出，种植体取出之后是否一定会出现口腔上颌窦瘘呢？本病例，答案是否定的。种植体周围在一个月的时间里形成了致密的结缔组织包绕。看上去就像种植体周围有螺纹一样，然后我们从牙槽嵴顶切开，进入到上颌窦，进行上颌窦内冲洗，随着冲洗液飘出干酪样的感染物质，四周为增厚的上颌窦黏膜，因而CBCT显示上颌窦内是一个增厚所形成的影像。逐渐将上颌窦内冲洗干净。术前CBCT、术后3天CBCT和术后30天CBCT情况。整个炎症得到了控制。
病例三《手术之后的慢性上颌窦炎》
——宿玉成教授
穿牙槽嵴上颌窦底提升术，在完成修复之后一年半，种植体的骨结合丧失，回顾其病因，首先是因为种植体周炎，继而导致上颌窦内慢性感染。口内照片记录显示有大量菌斑与牙石积聚。外科手术打开后可以看到上颌窦的穿孔情况，治疗方案是使用生理盐水将上颌窦裂孔冲开即可，术后10天拍摄CBCT，炎症已消退。本病例通过相对不复杂的处理，获得了良好的结果。
病例四《手术之后的急性上颌窦炎》
宿玉成教授
上颌窦内有囊肿且可用骨高度不足，手术方案为上颌窦内囊肿摘除同期上颌窦底提升，术中未见异常，术后CBCT提示存在有液平面，术后很快发生了感染。再次回顾术中内窥镜记录：探寻囊肿时未见异常，囊肿取出时也无明显异常，但上颌窦黏骨膜颜色略偏离正常，而在术中未及时发现。患者出现面部明显肿胀，口服抗生素配合创口换药无效，引流两周，仍未见好转。此时，医院耳鼻喉科*谦教授。
*谦教授
对于耳鼻喉科来说，牙源性上颌窦炎是极为常见、也相对简单的疾病。
本病例转诊时，患者面周肿胀严重，伴有疼痛，CBCT显示上颌窦满灌，全部都是软组织影像，根据病史和治疗史，初步断定，窦腔内由脓液充满。对于局限在上颌窦腔的感染，通常只需要把上颌窦的自然裂孔开放，并尽可能扩大，达到引流目的。
本病例采取了全麻下的内镜手术，患者存在鼻中隔的凸起，对上颌窦自然裂孔的引流造成了阻塞，不利于手术，因此，先进行了鼻中隔矫正、之后去除部分钩突，暴露上颌窦的自然孔，能够看到里面有很多*色的脓，进一步扩大上颌窦裂孔，获得充分的脓液引流。使用生理盐水、抗生素盐水做冲洗。能够看到窦腔内黏膜肿胀非常明显，不需要切除，保留黏膜完整，冲洗引流，手术目的就达到了。术后需要进行细菌培养。术后CBCT显示，炎症得以消退。
讨论部分
三位教授对上颌窦底提升术后植骨术后感染进行了充分深入的讨论。
陈波和宿玉成两位教授对“病例一，骨移植材料感染的处理”进行了讨论。病例一在保留植骨材料的情况下，去除感染，中间形成空腔，最终感染消除，获得了非常理想的骨增量。关于此过程中手术清创后仍能获得满意骨增量的机制，陈波教授认为：首先，血运非常重要，血运来自于窦壁和窦黏膜；其次，清创后形成了有利型的立体成骨空间；再次，局部清除感染后，窗口覆盖了胶原膜，创造了良好的骨再生环境；最后，使用了生物相容性良好的骨增量材料Bio-Oss，部分植骨材料颗粒在术后早期感染发生之前，已经在窦底和提升后的黏骨膜之间形成了帐篷样结构，即刮除感染后获得了非常理想与稳定的空间维持，使得而后的植骨空间得以维持，骨再生得以实现。
*谦教授接诊并处理过很多牙源性上颌窦炎，从耳鼻喉科的角度，认为口腔内细菌种类多，很多口腔治疗的操作都有继发上颌窦炎症的风险，例如，根管治疗超充、拔牙时牙根断片残留、以及上颌窦底提升术等。根据她的临床经验，患者出现上颌窦感染后，非常重要的一点是问诊，询问鼻腔是否有腥臭味，如果有，则首先怀疑牙源性感染，因为口腔来源的感染以厌氧菌居多，容易导致异味。
关于口腔科医生在术前发现的上颌窦底黏膜影像异常病例，*谦教授认为小范围的黏膜增厚或小的黏膜囊肿，如果没有临床症状时，可以不进行手术处理，也很少需要用药处理，很多都是长期静态表现，只需要随诊观察即可。上颌窦内的囊肿大致分两大类，一，黏膜潴留囊肿，二，粘液囊肿。其中潴留囊肿主要发生在黏膜层，口腔科见到的比较多的是黏膜囊肿，关于黏膜囊肿的处理，耳鼻喉科的原则是尽量把囊壁去净，如果口腔科可以把囊壁去掉，可以在口腔科来处理；而粘液囊肿主要是鼻窦口阻塞后形成的，例如满灌的鼻窦炎，对于粘液囊肿，建议开放引流，耳鼻喉科的手术干预优点会更多一些。
关于上颌窦底提升术后发生感染，*谦教授建议如果只是局部黏膜增厚，先考虑保守治疗，手术并非首选，首先保守治疗一个月以上，如果无任何效果，再采取手术干预。而如果整个上颌窦都满灌了，建议直接去耳鼻喉专科处理。一旦需要手术干预，各医院流程不同，麻醉方式也不同，全麻对于医患双方都很舒适，常规推荐；手术本身并不复杂，局麻下也可处理。
关于上颌窦底提升术后感染的用药常规，*谦教授认为，常规感染建议一周抗生素治疗，最主要的冲洗，鼻窦口打开后，鼻腔冲洗可以把鼻窦内残余的分泌物冲洗干净，配合使用粘液促排剂以及鼻腔用激素可获得迅速愈合。根据临床观察经验，一个月左右即可恢复很好。
笔者心得
经过正确的诊断和审慎的治疗计划，上颌窦底提升是一项可预期的外科程序。然而，即使符合适应证，仍必须预见某些失败和并发症。解剖特点所致，上颌窦易于发生感染。实施上颌窦底提升程序的医生，需要了解上颌窦底提升术后感染所导致的治疗难度和患者的痛苦，并和耳鼻喉医生加强联系，越来越密切，期望有更多的耳鼻喉科专业医生为我们保驾护航，共同造福于患者。
Scott,R.A.ITItreatmentguide,volume5:sinusfloorelevationprocedures[J].BDJ,,
PjeturssonBE,TanWC,ZwahlenM,LangNP.Asystematicreviewofthesuccessofsinusfloorelevationandsurvivalofimplantsinsertedin