导读：过敏性鼻炎在我国的病发率呈逐年激昂趋向，中医将本病归于“鼻鼽”范围，诊疗成便是非，取决于医生的辨病辨证和选方用药程度。名老中医干祖望教导在诊疗过敏性鼻炎时具备奇特的选方用药思绪。此抉择三则医案，并对其临证思辩选方用药办法做浅显的探索。
干祖望（-），国医大师，驰名中医学家，中医耳鼻咽喉科大师。“十五”期间曾开展名老中医干祖望学术阅历传承探索，构成一系列探索成就。现将干祖望诊疗过敏性鼻炎的辨治思绪做一整治，仅做进修、传承之用。
变态反响性鼻炎，简称变应性鼻炎，又称过敏性鼻炎。这类疾病在耳鼻咽喉科至极罕见，病发率呈逐年增高趋向。
一、辨证
干祖望教导诊疗变应性鼻炎，有很多随“证”而变的办法。
1．气虚证
鼻痒、喷嚏轮做，鼻粘膜水肿、色淡红，面白，语言声低，或有食少、便溏等症。诊疗时可用玉屏风散加补中益气汤。
2．阳虚证
怕冷，手脚不温，鼻涕清稀，鼻粘膜惨白。诊疗采用《金匮》肾气丸。由于这些药物的药性温燥，运历时须束缚，明辨寒热。
3．风寒证
病发时候不长，鼻涕清稀量多，鼻粘膜惨白，浑身无虚寒证。诊疗用桂枝汤。
4．肺热证
鼻粘膜个别呈惨白色，但小量患者鼻粘膜色红，并有口干、舌红、苔*等热象呈现。诊疗用自拟方“脱敏汤”（茜草、紫草、旱莲草、徐长卿、蝉蜕等）。
5．顽症
变应性鼻炎属于一种难治之证，采取中医辨证施治办法，也有极小量病例很难取效。干祖望教导自拟方药（柴胡、乌梅、五味子、防风、蜂蜜等）每每收到无意的成就。
二、用药阅历
个别引经药：白芷、辛夷。
鼻塞，鼻甲压缩优越：升麻、葛根、石菖蒲。
鼻塞，鼻甲压缩不良：桃仁、红花、乳香、没药、五灵指、三棱、莪术。
鼻塞，遇寒而做：桂枝、细辛、荜拨、荜澄茄。
鼻涕量多：鱼腥草、鸭跖草、鹅不食草、金乔麦。
鼻涕*浊：龙胆草、*苓、山栀、芦根、桑白皮、白芷、辛夷。
鼻涕纯洁：诃子肉、荜澄茄、细辛、鱼脑石。
鼻涕带臭气：藿香、佩兰。
三医案
夙疾新恙之辨
吴某，男，54岁，年4月4日初诊。罹患过敏性鼻炎10年，每年4月起爆发，目下又适时而做，鼻痒、狂嚏，多清涕。
审查：鼻腔黏膜色淡，舌薄苔。
辨证论治：夙疾依时而做，桂枝汤化裁。
处方：桂枝3g，白芍6g，乌梅10g，干地龙10g，蝉衣3g，石榴皮10g，诃子肉10g，细辛3g，甘草3g。7剂，水煎服。
4月11日二诊：药后诸症稍安。因受凉伤风，目下诸症爆发益甚。鼻痒狂嚏，清涕潮涌而溢。
审查：鼻黏膜充血，舌薄苔，核心有染黑苔，脉弦。伤风新邪，惹激夙恙。先清浮邪，兼攻夙疾。
处方：荆芥炭6g，茜草10g，紫草10g，墨旱莲10g，蝉衣3g，干地龙10g，诃子肉10g，桑白皮10g。14剂，水煎服。
4月25日三诊：诸恙告退，鼻之痒、嚏、涕已根本缓和。
审查：鼻腔（-），舌薄苔，脉平。恶疾征服，力争牢固。
处方：*芪10g，白术6g，防风6g，太子参10g，茯苓10g，干地龙10g，蝉衣3g，诃子肉10g，石榴皮10g，甘草3g。
［案语］
过敏性鼻炎病症至极顽强，用药必需“稳”、“准”、“狠”。“准”则需抓办法，“狠”则要有力度，“稳”则不成太甚。依照过敏性鼻炎鼻涕清稀、遇寒而做的特性，此病多属虚寒证。关于新病者，干老罕用桂枝汤、小青龙汤；久病者用玉屏风散、补中益气汤。
在辨证选方的同时，恰当介入一两味具备抗过敏效用的中药，成为干老诊疗过敏性鼻炎的特性丹方。本案中采用的乌梅、干地龙、石榴皮等便是。
辨证要分寒热，查看鼻黏膜颜色是关键。初诊见鼻黏膜色淡，夙疾依时而做，属过敏性鼻炎罕见之虚寒证，抉择“桂枝汤化裁”亦属常法，患者药后常桴鼓而效。若患者失慎伤风风寒，入里化热，引动肺胃内热，呈现为二诊时见鼻黏膜充血。此时怎样变法诊疗就显得至极辣手。
面对三种抉择：一是效方不更，死守原方。其恶果，较大的或许性是温药助火，犯前人“桂枝下咽，阳盛则毙”之戒，较小的或许性是患者经苏息后，伤风自愈而恢复原来虚寒证。
二是更始治法，从“伤风”论治，用桑菊饮、银翘散法。这样可保当前之证无虞。
三是归纳解析病情，患者兼有伤风和过敏性鼻炎两沉痾证，诊疗应以统筹。
显然，第一种抉择是过失的，第二种抉择较量平安，第三种抉择对医生是检验。干老抉择的是后者。因干老是名医，患者能得其一次疗养机遇殊为不易，若令患者待二、三往后伤风康复再治过敏性鼻炎，必令患者悲观。
因而因人、因时、因证，拟出一方：先清浮邪，兼攻夙疾。鼻黏膜充血、舌薄苔，核心有染黑苔、脉弦，皆热也。鼻为肺窍，故用桑白皮泻肺，蝉衣祛风，除其内热，治其伤风；茜草、紫草、墨旱莲三味构成专治过敏性病证的“脱敏汤”，又具备活血凉血之药性，在此既泻热又脱敏，堪称一举两得。荆芥亦祛风散邪要药，取炭之目标在于冀其入血分，可从血分中将风邪搜出，这也是兼治伤风与过敏两沉痾证之法。
三诊时狂嚏、多涕等症均已缓和，为求“天街细雨润如酥”之境，抚慰善后，连续用益气温阳法，这边干老亮出的是诊疗过敏性鼻炎的根本方。
“宽以济猛”之策
马某，男，20岁，年10月5日初诊。鼻塞、流清涕两年，每年秋冬两季最显著，本年爆发比已往严峻。通常鼻塞，行动及得暖可缓和。嗅觉迟缓，在和暖的处境下较量通顺，通常也有清涕，常自淋而下，常因鼻塞、鼻痒而妨碍寻常寝息。
审查：鼻黏膜不红，右下鼻甲水肿，行动后压缩至寻常。舌质偏红，苔薄腻、脉实。
辨证论治：血气方刚，弱冠之年，当从实治，清肺泄热为主。
处方：桑白皮10g，马兜铃6g，*芩3g，山栀10g，甜葶苈3g，干地龙10g，蝉衣3g，桃仁10g，当归尾10g，辛夷6g。
10月19日二诊：药进14剂，多处之痒削减，嚏亦响应而少，口腔之干已凑近消散，但对严寒很敏锐。
审查：咽峡充血艳红。右下鼻甲肥硕，皮肤划痕实验（-）。舌质偏红，舌苔薄*，脉实。方取脱敏，已有成就，可以深入。
处方：*芩炭3g，荆芥炭6g，蝉衣3g，乌梅10g，苍耳子10g，干地龙10g，紫草10g，茜草10g，旱莲草10g，石榴皮10g。7剂，水煎服。
10月26日三诊：药后鼻中奇痒有缓和，但做痒部位不在前庭而在鼻中道之区。口腔之痒已轻，喷嚏亦少。枯燥及炙烤感严峻，通气改进，嗅觉依然失敏。
审查：右下鼻甲稍有水肿，咽峡充血已淡。舌尖红，苔薄*，脉实。选取刘河间清火一法，殊感适宜，但几多有些嫌轻之感，故原方药加剧。
处方：甜葶苈6g，川*连3g，生地10g，荆芥炭6g，豨莶草10g，山栀10g，丹皮6g，干地龙10g，冬桑叶6g，大枣7枚。14剂，水煎服。
11月9日四诊：共进药35剂。近两天鼻痒晨做已缓和，嚏也因之而辍歇，口腔上腭之痒亦消散，通气改动而难言畅，枯燥及炙烤感已轻。嗅觉犹如稍抬高而总难敏锐。
审查：右边鼻腔下甲肥硕，不充血，左边寻常。舌质淡红，苔薄白，脉实。治法改用抚安。
处方：太子参10g，白术6g，茯苓10g，山药10g，干地龙10g，百合10g，蝉衣3g，桃仁10g，乌梅10g，石菖蒲3g，甘草3g。
12月21日五诊：上方服42剂，共经治两个月，痒、息、嚏均无，早告有用并且殊感安稳，唯遗鼻塞未解。目下左边已通达，右边再有一些。嗅觉稍有复原。
审查：鼻腔左边寻常，右下甲尚肥硕，驰骋后鼻甲压缩迟缓。舌质淡红，苔薄白，实脉。
辨证论治：鼻甲留瘀，事无反对，治取化瘀，亦以旧例解决，唯行动后压缩迟缓，则不能不思虑帅血之气失其足够而至。纵使年仅弱冠，依然重在益气。
处方：*芪10g，升麻3g，红花6g，益母草10g，桃仁10g，当归尾10g，赤芍6g，干地龙10g，石菖蒲3g，路路通10g。
［案语］
《左传昭公二十年》中纪录了孔子的一句名言：“宽以济猛，猛以济宽，*因而和。”意义是发起将宽与猛两手互为增加，使宽猛有度，则*事谐和，办理有序。干老把这一招用于治病。此例患者，历经五诊，跨时两月余（11周），是一份可贵的疾病诊疗蜕变完全纪录。
11周中可分为两个阶段，第一阶段是初诊到三诊，患者实证为主，治以“峻剂一清一泻”，服药35剂；第二阶段从四诊开端，采取“宽以济猛”战略，主基调由祛邪改成扶正，最后收效。
过敏性鼻炎是不是“言必称虚寒”？非也。从本案患者来看，虽鼻涕清稀、得暖缓和，似为虚寒证，却同时有舌质偏红、幼年气盛之实证要素。在部分病症与浑身病症相抵牾时怎样弃取？
干老以为，一是要看抵牾两边何者份量重，二是要看何者反响病情实质。该患者鼻涕清稀，这是过敏性鼻炎必备前提。也便是说，在此前提上还应进一步分辨寒热底细。患者舌质偏红、血气方刚、弱冠之年，凑巧归纳反响了“实”、“热”是其实质。因而干老抉择清泻肺热、活血通窍法。
清热法诊疗鼻鼽开端于刘河间。唐宋曩昔，鼻流清涕总因而虚寒论之，至金刘河间在《素问奥妙原病式·六气为病》中说“肺热甚则出涕”，“或言鼽为肺寒者，误也”，进而提议清热法。干老应用此法，三诊三步，各有不同。初诊以舌红、鼻甲肿大为主，清热活血并进，用桑白皮、马兜铃、*芩、山栀、甜葶苈等清泄肺热，干地龙、桃仁、当归尾养血活血。
二诊时，患者鼻塞削减，舌质仍红，此时采用凉血活血之茜草、紫草、旱莲草，此三味既做为血分凉药，又具备“脱敏”之药理机能。采用此类药的用意，干老谓之“步迹深入”。
三诊过程前两次诊疗亦有疗效，但感药效尚轻，因而采用葶苈子、*连、山栀泻肺、泻心、泻肝三者并施，干老谓之“峻剂搏浪”，大有“弄潮儿向涛头立”之势。峻剂应中病即止。
四诊清泻之法既效，则“宽以济猛”，改用抚安。此时个别医者最易采取取“乘胜追击”之法，但是干老却中止了攻伐。这是最具备辨证艺术的一个变化。“纵使年仅弱冠，依然重在益气”一句，充足显露了当攻则攻、当补则补的辨证之法。
“楚才晋用”之法
王某，男，62岁，年4月14日初诊。比年来常做狂嚏，清涕奇多，遇风冷则诸症倍增。
审查：鼻黏膜色淡，两下鼻甲肿胀。舌质胖嫩，舌苔薄白，脉弱。
辨证论治：花甲之年，虚寒之体；脾肾不够，土不制水。取缩泉法。
处方：益智仁10g，乌药10g，山药10g，肉桂（后下）3g，太子参10g，诃子10g，乌梅10g，覆盆子10g，甘草3g。
二诊年4月21日：服药7剂，涕量显然削减。审查：鼻甲肿胀已削减。舌质略胖，舌苔薄白，脉细弱。辨证论治：坤土得充，五液乃治。原方稍事增损。
处方：益智仁10g，乌药10g，太子参10g，山药10g，诃子10g，覆盆子10g，茯苓10g，甘草3g。7剂。
［案语］
缩泉丸见于《魏氏家藏方》，原用于诊疗“下元虚冷，小便频数或白浊、遗尿”。方中以益智仁温补脾肾、固精涩尿为君药。
《医学启源》曾谓益智仁能“治人多唾”，干老取来用于敛涕，有“楚才晋用”之意；乌药行气散寒，山药、太子参健脾补肾，均有利助肾气和暖以化寒水之功；另用肉桂、诃子、覆盆子旨在强化益火温阳、收涩敛涕效用。
《素问·脉要精微论》中的“水泉不只者，是膀胱不藏也”，是说尿频责之肾阳不够，膀胱不约。肾为水脏，主一身之水液代谢。鼻涕属“五液”之一，肾阳虚衰，气化尽职，五液皆可为病。
因而干老以为，凡见有耳鼻咽喉排泄物清稀、量多者，常须思虑阳气固摄效用，或补性情，或温肾阳，或脾肾同补。此案中见清涕澎湃者，竟别出机杼，取用缩泉丸获效。
缩泉丸诊疗过敏性鼻炎乃变法而特别法。脾肾不够，宜先取补中益气汤、金匮肾气丸类，唯遇正治不效时，须另辟蹊径。干老以为，运用本方的辨证重点，除了具备罕见脾肾不够证候外，关键点在鼻涕的“质”须较稀，“量”必甚多。
本文摘自《名师与高徒》。版权归原做家一齐，仅供参考进修，不做用药指点。图片摘自青竹中医倘有侵权，请接洽省略！
附：*宗勖慢性鼻窦炎外治方刘××，男，32岁，干部。患者自诉：在初中修业时即患慢性鼻窦炎，十余年来屡经内服中西药及上颌窦穿刺、洗出脓液等疗法，均不觉有显著疗效。
永远鼻塞不通，夜眠张口，时流浊臭脓涕，头痛、头昏、影象力消退，思维不齐集，精力甚感烦闷。
审查：双侧中鼻甲肿胀，中鼻道有脓。确诊为慢性鼻窦炎。
用苍耳子散二钱外治，屡屡用少量吸入鼻中，日五、七次。诊疗一礼拜后，头痛、头昏显著好转，排泄物削减，鼻塞显然削减，呼吸机能改进，夜晚可杜口寝息。
复诊续开苍耳子散五钱，依前法用完后，病症一齐消散，呼吸流通，脓性排泄物清洁，部分炎症消散，久未见复发。
按：慢性鼻窦炎中医称为“鼻渊”或“脑漏”，多由风寒伏郁化热，或胆经之热激昂，熏蒸清窍而至。或因鼻腔沾染急性炎症，屡次发于鼻窍一侧或双侧，有鼻塞不通、脓涕不休，气臭、嗅觉不灵，眉额胀痛，头昏，思维不齐集，影象力消退及精力疲倦等症。
本病系耳鼻喉科中一种较难治的疾病，近代医学有不少药物和手术等办法，但疗效均不甚惬心，每多绸缪难愈，影响患者的健壮。
笔者应用苍耳子散原方内服做外治法，比内服简单经济，收效快，疗效高，开头以为有推行运用之价钱。
苍耳子散构成及制用法：
此散出自《医方集解》。
功效：祛风散热，治鼻渊。
处方：苍耳子二钱半，辛夷五钱，白芷一两，薄荷五分。将苍耳子炒焦，四药共研为细末，贮瓶备用。
用法：每用药粉少量吸入鼻中，日五、七次，十五次为一个疗程。
版权表明：本文摘自《老中医医案医话选》，广州中医学院《新中医》编纂室编。本文做家/*宗勖。
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