近日，医院神经外科成功完成江门地区首例神经内镜下视神经管减压术治疗外伤性视神经损伤，成功抢救了患者视力，让其重现光明。
患者为青年男性，10天前下楼梯时不慎摔倒，右侧额部着地，造成额骨骨折合并头皮裂伤，医院行清创缝合术。患者伤后即感右眼视力下降，无法看到手动和指数，仅存光感，医院对症治疗后未见好转，患者于外伤后第4天来我院眼科门诊就诊并收入眼科病房治疗，完善视神经CT检查提示右侧眼眶内、外、上、下侧壁骨折，右侧蝶窦骨折并累及右侧视神经管，右侧上颌窦前壁、右侧额骨、额窦骨折，右侧上颌窦、筛窦、额窦及双侧蝶窦内积液、积血。在眼科住院期间患者右眼视力进行性恶化，右眼已完全失明，瞳孔直径≈7mm，对光反射消失。眼科请神经外科会诊评估手术指征。
术前视神经CT可见右侧眼眶内、外、上、下侧壁骨折，右侧蝶窦骨折并累及右侧视神经管
是否可行神经外科手术干预？
神经外科在科主任伍益组织下进行了科内讨论：患者外伤史明确，右侧蝶窦骨折并累及右侧视神经管，造成视神经损伤，右眼已完全失明，有神经外科手术指征，可行视神经管减压术，但由于视神经管上方是前颅底，下方又是颈内动脉和海绵窦位置，解剖位置的特殊性加大了手术的难度，骨管松解、去除、减压过程中如有闪失，轻则脑脊液鼻漏、视神经毁损，重则颈内动脉破裂出血，当场夺去患者生命，手术风险高。伍益主任总结讨论意见：黑暗和光明的世界是截然不同的，我们做医生要有社会担当，要敢于迎难而上，应该积极为患者施行手术，希望能抢救其右眼视力，最合适的方案为采用微创神经内镜技术为患者进行视神经管减压。
手术由擅长神经内镜微创手术的神经外科副主任董家*博士主刀，并在功能神经外科组成员张文光主治医师协助下完成。
手术过程如下：患者全麻下取仰卧位，消*并收敛双侧鼻腔粘膜，置入0度神经内镜，牵开右侧中鼻甲，高速磨钻磨除右侧钩突及筛泡，咬除粘膜，显露右侧眶内侧壁、眶尖及视神经管。可见眶内侧壁骨折及陈旧性血肿，予以清除。磨钻及椎板咬骨钳去除眶内侧壁、眶尖及右侧视神经管下壁骨质，充分显露右侧视神经鞘，减压满意后未见脑脊液鼻漏。手术仅一个半小时就顺利结束。
术后给予激素（甲强龙mgqd静脉滴注3天后减半）消肿、甘露醇脱水、营养神经及常规抗生素治疗。术后第1天患者自述右眼开始有光感，第3天可看到手动，第7天可数指，第10天可看到电视彩色画面。患者右眼从完全失明到重现光明，其对手术治疗效果非常满意，出院前经眼科用电子视野计检测提示右眼鼻侧视野正常，但颞侧视野仍有部分缺损，出院后继续营养神经支持治疗，右眼视力持续恢复中。
术中神经内镜辅助下可见右侧眶内侧壁骨折及陈旧性血肿
术中磨除眶内侧壁及右侧视神经管下壁骨质，充分显露右侧视神经鞘
术后复查CT可见右侧视神经减压充分
知识科普
外伤性视神经损伤是临床常见的一类眼外伤，主要指眼眶外上方、额、颞部突然遭受钝性外力作用后而导致的视神经病变。其发生率占闭合性颅脑外伤的0.5%~5.0%，其中90%以上为管内段视神经间接损伤。视神经管内段的视神经被硬脑膜固定于骨性管内，硬脑膜与骨性结构紧密粘着，遭受外伤后，活动度小，所以视神经损伤多发生在视神经管内段。外伤中造成视神经受损的原因有：（1）外伤所致的震荡或牵拉损伤视神经；（2）视神经管、前床突或眶顶等处的骨折直接损伤视神经；（3）视神经管内血肿、积液压迫视神经；（4）伤后视神经的供血受到影响，发生供血不足或梗塞等可使视神经功能出现障碍。
一旦发生视神经损伤，需急诊手术进行视力恢复或防止视力进一步受损。目前手术方式多为开颅视神经管减压术，具有创伤大，手术时间长等各种弊端。随着神经内镜应用范围的增大，其在视神经减压术中的优点逐渐显露。神经内镜下视神经管减压术无需行开颅、开眶，仅通过鼻腔内微小创口直达患侧视神经管，具有创伤小、出血少、操作时间短、颅面部不留手术痕迹的优点。
目前，我院神经外科已开展内镜下手术治疗多种疾病，如脑出血；垂体腺瘤、颅咽管瘤；脑积水；蛛网膜囊肿；颅神经微血管压迫；颅脑肿瘤等。结合神经内镜的优势，能够显著降低手术时间，并减轻开颅视神经减压带来的脑损伤，而且得益于内镜的广角视野，手术操作不受骨折部位限制，可全程显露视神经管内段，减轻了手术风险，减少了患者家庭的经济负担。神经内镜技术近年来发展迅速，具有创伤小、安全度高、恢复快等优点，集中体现了微创神经外科的优势。现代神经外科发展已逐渐向微创发展，并且术后的功能恢复占有越来越重的地位，内镜手术的开展正是满足了这些需求，已在越来越多的神经外科手术中起到重要且独特的作用。
撰稿：张文光
审核：董家*主任
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