?患者：男，56岁
?主诉：发现左上后牙牙龈反复长疱流脓数年
?现病史：患者于10余年前因蛀牙于外院行左上后牙“镶牙”治疗，后偶有不适伴牙龈长疱溢脓，但无明显疼痛痛，未予治疗。因修复左上缺失牙齿和全面解决口腔问题来我处就诊。
?口内检查（图1）：24缺失，25.26见金属联冠修复，形态欠佳，边缘欠密合，牙龈红肿，26、27邻间隙探诊BOP（+），叩-，26鄂侧根尖区牙龈粘膜见一瘘管，挤压见少许脓液溢出。45、46烤瓷冠修复，36烤瓷冠修复，边缘密合度欠佳，叩-。全口结石I度，多处牙龈红肿，部分位点见牙龈退缩，探及龈下牙石，BOP（+）。
图1
CBCT显示（图2）：25、26冠部见高密度阻射影，未行根管治疗，25、26根尖暗影；45、46已行牙冠修复，45已行根管治疗，根尖暗影；冠状截面示（图3）：26腭根根尖暗影范围较大，已穿通腭侧骨板；矢状截面示（图4）：25、26根尖周见大面积暗影，暗影已连通，26近颊根尖区上颌窦底骨板连续性中断约2-3mm，根尖暗影已穿通左侧上颌窦底，窦底粘膜增厚。
图2图3图4?诊断：1、25、26慢性根尖周炎/金属联冠修复术后2、牙源性上颌窦炎3、24牙缺失4、45、46慢性根尖周炎/烤瓷联冠修复术后5、慢性牙周炎?治疗计划：
方案一：拆除25、26拆除牙冠后如25、26剩余牙体组织尚可，试行25、26显微根管治疗联合激光光动力治疗保留患牙；如疗效不佳，再行根尖手术或者拔除患牙；24种植修复。45、46择期拆冠根管治疗+冠修复。全口牙周治疗。
方案二：拔除25、26后行24、25、26种植修复；45、46择期拆冠根管治疗+冠修复。全口牙周治疗。
患者强烈希望保留天然牙，选择方案一。本次先行25、26治疗。其余情况择期处理。
治疗过程首诊
与患者详细沟通病情、治疗计划以及可能预后和费用后签署知情同意书。25.26必兰局麻后，显微镜+电马达配合马尼破冠车针拆除金属冠，见25、26预备体均有大面积龋坏，牙龈红肿出血，石显微镜下超声去除龈上龈下牙石，上障，显微镜下去尽龋坏，50μm氧化铝喷砂清洁牙体及髓腔，酸蚀，粘接，树脂修复邻面缺损，马尼金刚砂车针（喻刚老师树脂美学修复套装）修整抛光，显微镜下修整髓腔入路，配合超声去净干髓剂样充填物，25探及一根管口，疏通根管，测长：WL=19.5mm，26探及三根管口，疏通根管，测长：MB17mm,DB17mm，P19.5mm，机用镍钛器械预备根管到位，3%NaCLO+17%EDTA+2%CHX结合声波荡洗根管，吸干，根管内注入0.01%亚甲基兰光敏剂，使用马尼显微根管锉ENDO-HOLDER消除气锁，配合nm激光照射治疗60S/根管，重复2次照射，2%洗必泰超声荡洗，吸干，封洗必泰凝胶+氢氧化钙暂封；26鄂侧瘘管行局麻下行激光光动力照射治疗2min，洗必泰冲洗。治疗过程视频如下：
二诊（5周后）
患者术后无明显疼痛不适症状，5周后复诊，感觉良好。
口内检查：25.26颌面见暂封完存，探-，叩-。26腭侧牙龈粘膜已闭合（图5）。与患者沟通后，遂拟行25、26根管充填+牙体制备。
处置：25.26上障，显微镜下去封，修整髓腔，3%NaCLO+17%EDTA+2%CHX声波荡洗根管，测长，吸干，试尖，iROOTSP+热牙胶充填根管，到位，酸蚀，粘接，流体树脂封闭根管口，树脂充填冠部封闭，显微镜下备牙，排龈，精修肩台，抛光，取模。（图6）2周后复诊戴牙，术后根尖片示：25.26根充密连续到位，牙冠边缘粘接剂清除干净，粘接边缘密合（图7）。术后3月复查，口内检查正常，口内相见（图8），X-ray根尖片示：24已行种植体植入，25.26根尖周暗影较术前缩小（图9）。CBCT示：左侧上颌窦窦底粘膜厚度恢复正常，26近颊根尖区窦底骨密度有增强，腭根及颊根根尖周暗影均有缩小，骨密度增高（图10-11）。
图5
图6
图7
图8图9
图10
图11
治疗体会与总结：
1、因解剖关系邻近，上颌前磨牙及磨牙根尖区以及牙周感染如果长期未得到有效治疗，感染可能扩散至上颌窦底导致牙源性上颌窦炎(odontogenicmaxillarysinusitis，OMS)，患者可能出现上颌窦窦底骨质破坏或黏膜增厚或窦腔积液，患者可能无明显症状也可能会出现鼻塞或黏脓性鼻涕等症状。这种情况的治疗通常较为复杂，情况严重者甚至需要耳鼻喉科协助进行多学科联合诊治。研究表明，一些牙源性上颌窦炎通过根管治疗或根尖手术可以得到有效治愈，但对感染控制要求较高。本病例通过显微精细化治疗，拆除原修复体后，通过龈上龈下洁刮治，上橡皮障，去净龋坏，结合术中严格的机械化学预备以及PAD光敏消*技术，瘘管激光光动力治疗，诊疗间洗必泰凝胶和氢氧化钙混合封药等多项牙周及根管感控措施，尽力清除感染源，最大限度杀灭根管内外病原微生物，两次就诊完成根管治疗，瘘管闭合，经复查追踪，上颌窦炎症消除，窦底骨质破坏恢复良好。本病例远期疗效有待于进一步追踪和观察，但从复查情况来看，愈合趋势较好。
2、古人云：七分工具，三分手艺，有效的根管治疗需要医生拥有较好的临床技术，当然也需要一些必要的硬件条件，如专业的设备、器械、材料，他们是帮助口腔医生在面对各种疑难杂症时进行临床打怪的武器。在本病例中使用到了牙科显微镜、超声根管治疗仪、光动力治疗设备、喷砂枪、声波荡洗器等设备，使用了破冠车针、显微根管锉、镍钛器械、树脂充填器械、橡皮障等器械，还有洗必泰凝胶、氢氧化钙、次氯酸钠、EDTA、洗必泰、生物陶瓷糊剂等材料用品，可谓复杂纷繁，眼花缭乱。但很多时候这些都是非常必要的，正确合理地使用这些现代化的根管治疗设备、器械和材料对根管治疗的手术效率，疗程、患者的就诊体验、甚至疗效有重要甚至决定性的作用。
3、俗话说“病来三天，病去三年”，我们每个专业人员应该给予患者“预防胜于治疗，有病早治”的口腔健康宣教，摒弃“只要不痛就不看牙"的观念。愿大家都有一口健康的好牙，高质量地享受每一天的健康生活。
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