拔牙是口腔医生的基本操作技能，其中智齿的拔除相对较难，诊断要考虑多方面的因素。本文将通过一例正畸前智齿拔除的病例分享，讲解如何利用影像学在拔牙诊疗中做出更好的诊治决策。
作者：祁森荣副主任医师首都医科医院
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病例介绍
患者主诉：男，33岁，正畸要求拔除智齿
专科检查：18、28正位萌出，38未萌，48部分萌出
处置：拍摄曲面体层片
↑使用牙科全景X射线机拍摄曲面体层片
曲面体层片示：双侧上颌智齿（18、28）正位；左下智齿（38）水平低位阻生，牙冠紧贴左下7（37），可疑37根外吸收，38牙根与下颌管关系密切；右下智齿（48）中位水平阻生，牙冠紧贴右下7（47），48根尖与神经管关系密切。
诊断：38、48阻生牙，37根外吸收？
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病例讨论
诊断思考
曲面断层片并不足以解决所有的诊断问题，例如：
1、上颌智齿正位，可以拔除。为了避免日后失去下颌对颌牙后，牙齿过长，也必须拔除。牙根与上颌窦的关系？拔牙会造成上颌窦瘘吗？
2、下颌管上壁的影像不清晰，38、48与神经管位置关系？拔牙对损伤下齿槽神经风险大吗？
3、37牙根可疑外吸收，但是有没有可能是影像重叠？还是37外吸收？是一起拔掉，还是38拔除后，观察一段时间看看37有无松动和牙髓炎症状？能否37拔除后把38移植到37处？
4、48拔除后47会松动吗？
因为曲面体层片是基于断层技术的二维影像，由于结构影像重叠，无法清楚显示智齿与上颌窦和神经管的三维毗邻关系，尤其是在此患者的曲面体层片中下颌管的上壁无明确显影，所以需要加拍锥形束CT（CBCT），回答如上的诊断问题，明确智齿与周围结构的三维毗邻关系，评估手术风险，预估去骨量和范围，设计脱位路径；评估是否可能将38移植到37处。
答疑
有的医生朋友可能会问，为什么不直接拍CBCT，而要选择先拍曲面体层片？
为防止不必要的放射损伤和节约患者花费，根据在可以诊断疾病的前提下放射检查的剂量尽量低的原则（Aslowasreasonablyachievable，ALARA），首选拍曲面体层片检查。
如果不能回答临床关切问题，可以加拍中视野的CBCT。这样看似患者多花了钱，实际上是为了患者诊治需要，出于患者利益考虑的选择，不是过度检查。
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治疗方案
初诊
医生接诊时在曲面体层片的指导下先拔除了右侧的18和48后，可能发现临床风险较大，又加拍了CBCT。
这样处理虽然对18、48的拔除有些冒险，但更有利于患者沟通，通过解释已拔牙的难度，说服患者再拍CBCT。
虽然如此，我仍然建议要在拔牙治疗前拍CBCT明确诊断，评估风险，合理规划治疗方案。事前做好万全准备，可能永远用不上，但也强于术中发生并发症，手忙脚乱。
CBCT对右侧的18、48的显示如下：
（朗视仪器HiRes3D）
↑18拔除后表现
右上颌窦底黏膜下囊肿
↑48拔除后表现
拔牙窝未愈合，根尖部舌侧骨皮层不连续，未见折裂骨片，右下颌管位于拔牙窝颊侧；
47远中骨质缺损至根中1/3
治疗反思
对于18，48处理的反思：
对于已拔除的18，拔牙前未发现黏膜下囊肿，未知牙根尖与上颌窦关系，存在术中风险，比如拔牙后搔刮拔牙窝造成上颌窦瘘。也存在术后医患纠纷隐患，如术后患者怀疑上颌窦黏膜下囊肿的发生原因或询问囊肿治疗方案，都可能让接诊医生措手不及。
对于已拔除的48，拔牙前未发现牙齿整体距离舌侧骨皮层近，根尖区骨皮层不连续，手术中可能造成舌侧骨板折裂，拔牙时力量方向不当可能将牙推入舌侧舌下间隙。对下颌管的位置没做充分评估，可能去骨和挺松时损伤下颌管。同时47远中骨质的缺损可能引起47松动。
复诊
CBCT影像对左侧28、38、37的显示如下：
（朗视仪器HiRes3D）
↑28影像显示
28正位，单根，牙根尖位于上颌窦底，偏腭侧
↑38影像显示
38低位水平阻生，双根，牙整体紧贴舌侧骨皮层，根尖处骨皮层不连续，下颌管位于颊侧
↑37影像显示
37远中根根尖1/3缺损，37外吸收确诊
治疗思路
对于要拔除的28，由于是单根牙正位，拔除不难。拔牙后搔刮拔牙窝时不要向颊侧用力，以防造成穿孔、形成上颌窦瘘。
对于要拔除的38，情况比较复杂。由于37的外吸收，38在拔除过程中可能进一步损伤37，术后37失去远端支撑可能会松动，或继发牙髓炎症，所以要在拔牙前充分与患者和正畸医生沟通。在患者充分知情的前提下，参考正畸医生意见，决定37、38一起拔除，或只拔38,37观察；或者还可以尝试37拔除后将38移植于37处。同时，38紧贴舌侧骨皮层，术中要小心用力同时避免向舌侧向下用力，以防造成舌侧骨板折断将牙推到口底。同时去骨和挺松时，也要避开下颌管。38是双根牙，可能发生根折，如果折裂片小可以不取，需要事先与患者沟通。
综合以上信息，患者由于正畸需要，要求拔除4个智齿，符合临床适应证。
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总结
拔牙是口腔医生的一项基本操作技能，因为目的明确，所以良好的应对流程应该是先想到，再看到，最后做到。
首先，在拔牙前要先想到构成拔牙操作的适应证，不能拔牙的禁忌证和影响拔牙操作的关键信息。评估患者全身情况排除禁忌症是判断能不能拔牙的底线。评估患牙的牙体情况、牙周情况或其它必须拔牙的情况是初步判断是否需要拔牙的重要步骤。涉及到具体操作我们需要知道患牙的牙体情况（结实吗？拔牙过程中会碎吗？单根？多根？牙根有钩吗？）来预估难易程度；患牙位置，来选择切口位置，决定手术入路，尽量减少损伤又能充分暴露术野；邻牙情况，如是否有接触以免术中损伤，是否已有外吸收该同期拔除或试保留观察等；对颌牙，是否过长，该如何进一步处理；根尖周围的重要结构如下颌管，上颌窦，鼻腭管，颏孔等与牙根的位置关系，术中损伤的风险，能有什么应对方法。以上这些应该在头脑中形成一种思维定式，一旦启动，整个流程要走一个闭环，换言之，脑子里要预演拔牙全过程。对于目标明确的操作，这些应该是已经刻在头脑中的思维定式，形成习惯和自然反应。
其次，在接诊和研读影像图像时，要看到脑子里已有的关键信息缺项。看的过程中，要有意识地收集特征细节，同时也要与头脑中的知识相互印证，评估关键信息，判断难点和风险点，边看边想手术的全过程。
最后，将拔牙计划完美实现是基本技能的体现，更是整体思维的实践的呈现。如果术中出现了问题，拿出已有的应对方案，从容应对即可。
不好的应对过程是先做，拔牙过程中出现并发症，再拍片子看，看到片子才想到应该怎么做。如果出现医疗纠纷，这样的诊治过程处处是问题，患者受害，医生被罚。
总之，拔牙是小手术，小手术也不该放松警惕，要按标准流程“想到，看到，做到”，希望大家“医”路顺风。
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