中医医案/医话/学中医学临床的参考文章
导读：过敏性鼻炎在我国的发病率呈逐年上升趋势，中医将本病归于“鼻鼽”范畴，治疗效果优劣，取决于医师的辨病辨证和选方用药水平。名老中医干祖望教授在治疗过敏性鼻炎时具有独特的选方用药思路。此选择三则医案，并对其临证思辨选方用药方法作粗浅的探讨。
干祖望（92-），国医大师，著名中医学家，中医耳鼻咽喉科专家。“十五”期间曾开展名老中医干祖望学术经验传承研究，形成一系列研究成果。现将干祖望治疗过敏性鼻炎的辨治思路作一整理，仅作学习、传承之用。
变态反应性鼻炎，简称变应性鼻炎，又称过敏性鼻炎。这种疾病在耳鼻咽喉科十分常见，发病率呈逐年增高趋势。
一、辨证
干祖望教授治疗变应性鼻炎，有许多随“证”而变的方法。
．气虚证
鼻痒、喷嚏连作，鼻粘膜水肿、色淡红，面白，言语声低，或有食少、便溏等症。治疗时可用玉屏风散加补中益气汤。
2．阳虚证
怕冷，四肢不温，鼻涕清稀，鼻粘膜苍白。治疗选用《金匮》肾气丸。由于这些药物的药性温燥，应用时须谨慎，明辨寒热。
3．风寒证
发病时间不长，鼻涕清稀量多，鼻粘膜苍白，全身无虚寒证。治疗用桂枝汤。
4．肺热证
鼻粘膜一般呈苍白色，但少数患者鼻粘膜色红，并有口干、舌红、苔*等热象表现。治疗用自拟方“脱敏汤”（茜草、紫草、旱莲草、徐长卿、蝉蜕等）。
5．顽症
变应性鼻炎属于一种难治之证，采用中医辨证施治方法，也有极少数病例很难取效。干祖望教授自拟方药（柴胡、乌梅、五味子、防风、蜂蜜等）常常收到意外的效果。
二、用药经验
一般引经药：白芷、辛夷。
鼻塞，鼻甲收缩良好：升麻、葛根、石菖蒲。
鼻塞，鼻甲收缩不良：桃仁、红花、乳香、没药、五灵指、三棱、莪术。
鼻塞，遇寒而作：桂枝、细辛、荜拨、荜澄茄。
鼻涕量多：鱼腥草、鸭跖草、鹅不食草、金乔麦。
鼻涕*浊：龙胆草、*苓、山栀、芦根、桑白皮、白芷、辛夷。
鼻涕清白：诃子肉、荜澄茄、细辛、鱼脑石。
鼻涕带臭气：藿香、佩兰。
三医案
夙疾新恙之辨
吴某，男，54岁，年4月4日初诊。罹患过敏性鼻炎0年，每年4月起发作，刻下又应时而作，鼻痒、狂嚏，多清涕。
检查：鼻腔黏膜色淡，舌薄苔。
辨证论治：夙疾按时而作，桂枝汤化裁。
处方：桂枝3g，白芍6g，乌梅0g，干地龙0g，蝉衣3g，石榴皮0g，诃子肉0g，细辛3g，甘草3g。7剂，水煎服。
4月日二诊：药后诸症稍安。因受凉感冒，刻下诸症发作益甚。鼻痒狂嚏，清涕潮涌而溢。
检查：鼻黏膜充血，舌薄苔，中央有染黑苔，脉弦。感冒新邪，惹激夙恙。先清浮邪，兼攻夙疾。
处方：荆芥炭6g，茜草0g，紫草0g，墨旱莲0g，蝉衣3g，干地龙0g，诃子肉0g，桑白皮0g。4剂，水煎服。
4月25日三诊：诸恙告退，鼻之痒、嚏、涕已基本缓解。
检查：鼻腔（-），舌薄苔，脉平。顽疾制服，力求巩固。
处方：*芪0g，白术6g，防风6g，太子参0g，茯苓0g，干地龙0g，蝉衣3g，诃子肉0g，石榴皮0g，甘草3g。
［按语］
过敏性鼻炎症状十分顽固，用药必须“稳”、“准”、“狠”。“准”则需抓要领，“狠”则要有力度，“稳”则不可过度。根据过敏性鼻炎鼻涕清稀、遇寒而作的特点，此病多属虚寒证。对于新病者，干老常用桂枝汤、小青龙汤；久病者用玉屏风散、补中益气汤。
在辨证选方的同时，适当加入一两味具有抗过敏作用的中药，成为干老治疗过敏性鼻炎的特色方剂。本案中选用的乌梅、干地龙、石榴皮等即是。
辨证要分寒热，观察鼻黏膜颜色是关键。初诊见鼻黏膜色淡，夙疾按时而作，属过敏性鼻炎常见之虚寒证，选择“桂枝汤化裁”亦属常法，患者药后常桴鼓而效。若患者不慎感冒风寒，入里化热，引动肺胃内热，表现为二诊时见鼻黏膜充血。此时如何变法治疗就显得十分棘手。
面临三种选择：一是效方不更，坚守原方。其后果，较大的可能性是温药助火，犯古人“桂枝下咽，阳盛则毙”之戒，较小的可能性是患者经休息后，感冒自愈而恢复原来虚寒证。
二是更改治法，从“感冒”论治，用桑菊饮、银翘散法。如此可保眼前之证无虞。
三是综合分析病情，患者兼有感冒和过敏性鼻炎双重病证，治疗应以兼顾。
显然，第一种选择是错误的，第二种选择比较安全，第三种选择对医师是考验。干老选择的是后者。因干老是名医，患者能得其一次诊治机会殊为不易，若令患者待二、三日后感冒痊愈再治过敏性鼻炎，必令患者失望。
于是因人、因时、因证，拟出一方：先清浮邪，兼攻夙疾。鼻黏膜充血、舌薄苔，中央有染黑苔、脉弦，皆热也。鼻为肺窍，故用桑白皮泻肺，蝉衣祛风，除其内热，治其感冒；茜草、紫草、墨旱莲三味组成专治过敏性病证的“脱敏汤”，又具有活血凉血之药性，在此既泻热又脱敏，可谓一箭双雕。荆芥亦祛风散邪要药，取炭之目的在于冀其入血分，可从血分中将风邪搜出，这也是兼治感冒与过敏双重病证之法。
三诊时狂嚏、多涕等症均已缓解，为求“天街小雨润如酥”之境，安抚善后，继续用益气温阳法，这里干老亮出的是治疗过敏性鼻炎的基本方。
“宽以济猛”之策
马某，男，20岁，年0月5日初诊。鼻塞、流清涕两年，每年秋冬两季最显著，今年发作比过去严重。平时鼻塞，运动及得暖可缓解。嗅觉迟钝，在暖和的环境下比较舒服，平时也有清涕，常自淋而下，常因鼻塞、鼻痒而妨碍正常睡眠。
检查：鼻黏膜不红，右下鼻甲水肿，运动后收缩至正常。舌质偏红，苔薄腻、脉实。
辨证论治：血气方刚，弱冠之年，当从实治，清肺泄热为主。
处方：桑白皮0g，马兜铃6g，*芩3g，山栀0g，甜葶苈3g，干地龙0g，蝉衣3g，桃仁0g，当归尾0g，辛夷6g。
0月9日二诊：药进4剂，多处之痒减轻，嚏亦相应而少，口腔之干已接近消失，但对寒冷很敏感。
检查：咽峡充血艳红。右下鼻甲肥大，皮肤划痕试验（-）。舌质偏红，舌苔薄*，脉实。方取脱敏，已有成效，不妨深入。
处方：*芩炭3g，荆芥炭6g，蝉衣3g，乌梅0g，苍耳子0g，干地龙0g，紫草0g，茜草0g，旱莲草0g，石榴皮0g。7剂，水煎服。
0月26日三诊：药后鼻中奇痒有缓解，但作痒部位不在前庭而在鼻中道之区。口腔之痒已轻，喷嚏亦少。干燥及烧灼感严重，通气改善，嗅觉仍然失敏。
检查：右下鼻甲稍有水肿，咽峡充血已淡。舌尖红，苔薄*，脉实。采取刘河间清火一法，殊感合适，但多少有些嫌轻之感，故原方药加重。
处方：甜葶苈6g，川*连3g，生地0g，荆芥炭6g，豨莶草0g，山栀0g，丹皮6g，干地龙0g，冬桑叶6g，大枣7枚。4剂，水煎服。
月9日四诊：共进药35剂。近两天鼻痒晨作已缓解，嚏也因之而辍歇，口腔上腭之痒亦消失，通气改变而难言畅，干燥及烧灼感已轻。嗅觉似乎稍提高而总难敏感。
检查：右侧鼻腔下甲肥大，不充血，左侧正常。舌质淡红，苔薄白，脉实。治法改用抚安。
处方：太子参0g，白术6g，茯苓0g，山药0g，干地龙0g，百合0g，蝉衣3g，桃仁0g，乌梅0g，石菖蒲3g，甘草3g。
2月2日五诊：上方服42剂，共经治两个月，痒、息、嚏均无，早告有效而且殊感稳定，唯遗鼻塞未解。刻下左侧已通畅，右侧尚有一些。嗅觉稍有恢复。
检查：鼻腔左侧正常，右下甲尚肥大，奔跑后鼻甲收缩迟钝。舌质淡红，苔薄白，实脉。
辨证论治：鼻甲留瘀，事无异议，治取化瘀，亦以常规处理，唯运动后收缩迟钝，则不能不考虑帅血之气失其充沛所致。纵然年仅弱冠，仍然重在益气。
处方：*芪0g，升麻3g，红花6g，益母草0g，桃仁0g，当归尾0g，赤芍6g，干地龙0g，石菖蒲3g，路路通0g。
［按语］
《左传昭公二十年》中记载了孔子的一句名言：“宽以济猛，猛以济宽，*是以和。”意思是提倡将宽与猛两手互为补充，使宽猛有度，则*治和谐，管理有序。干老把这一招用于治病。此例患者，历经五诊，跨时两月余（周），是一份难得的疾病治疗演变完整记录。
周中可分为两个阶段，第一阶段是初诊到三诊，患者实证为主，治以“峻剂一清一泻”，服药35剂；第二阶段从四诊开始，采用“宽以济猛”策略，主基调由祛邪改为扶正，最终收效。
过敏性鼻炎是否“言必称虚寒”？非也。从本案患者来看，虽鼻涕清稀、得暖缓解，似为虚寒证，却同时有舌质偏红、年少气盛之实证因素。在局部症状与全身症状相矛盾时如何取舍？
干老认为，一是要看矛盾双方何者分量重，二是要看何者反映病情本质。该患者鼻涕清稀，这是过敏性鼻炎必备条件。也就是说，在此条件上还应进一步辨别寒热虚实。患者舌质偏红、血气方刚、弱冠之年，恰恰综合反映了“实”、“热”是其本质。因此干老选择清泻肺热、活血通窍法。
清热法治疗鼻鼽发端于刘河间。唐宋以前，鼻流清涕总是以虚寒论之，至金刘河间在《素问玄机原病式·六气为病》中说“肺热甚则出涕”，“或言鼽为肺寒者，误也”，从而提出清热法。干老运用此法，三诊三步，各有不同。初诊以舌红、鼻甲肿大为主，清热活血并进，用桑白皮、马兜铃、*芩、山栀、甜葶苈等清泄肺热，干地龙、桃仁、当归尾养血活血。
二诊时，患者鼻塞减轻，舌质仍红，此时选用凉血活血之茜草、紫草、旱莲草，此三味既作为血分凉药，又具有“脱敏”之药理功能。选用此类药的意图，干老谓之“步迹深入”。
三诊经过前两次治疗亦有疗效，但感药效尚轻，于是选用葶苈子、*连、山栀泻肺、泻心、泻肝三者并施，干老谓之“峻剂搏浪”，大有“弄潮儿向涛头立”之势。峻剂应中病即止。
四诊清泻之法既效，则“宽以济猛”，改用抚安。此时一般医者最易采用取“乘胜追击”之法，然而干老却停止了攻伐。这是最具有辨证艺术的一个转折。“纵然年仅弱冠，仍然重在益气”一句，充分体现了当攻则攻、当补则补的辨证之法。
“楚才晋用”之法
王某，男，62岁，年4月4日初诊。近年来常作狂嚏，清涕奇多，遇风冷则诸症倍增。
检查：鼻黏膜色淡，两下鼻甲肿胀。舌质胖嫩，舌苔薄白，脉弱。
辨证论治：花甲之年，虚寒之体；脾肾不足，土不制水。取缩泉法。
处方：益智仁0g，乌药0g，山药0g，肉桂（后下）3g，太子参0g，诃子0g，乌梅0g，覆盆子0g，甘草3g。
二诊年4月2日：服药7剂，涕量明显减少。检查：鼻甲肿胀已减轻。舌质略胖，舌苔薄白，脉细弱。辨证论治：坤土得充，五液乃治。原方稍事增损。
处方：益智仁0g，乌药0g，太子参0g，山药0g，诃子0g，覆盆子0g，茯苓0g，甘草3g。7剂。
［按语］
缩泉丸见于《魏氏家藏方》，原用于治疗“下元虚冷，小便频数或白浊、遗尿”。方中以益智仁温补脾肾、固精涩尿为君药。
《医学启源》曾谓益智仁能“治人多唾”，干老取来用于敛涕，有“楚才晋用”之意；乌药行气散寒，山药、太子参健脾补肾，均有益助肾气温煦以化寒水之功；另用肉桂、诃子、覆盆子旨在加强益火温阳、收涩敛涕作用。
《素问·脉要精微论》中的“水泉不止者，是膀胱不藏也”，是说尿频责之肾阳不足，膀胱不约。肾为水脏，主一身之水液代谢。鼻涕属“五液”之一，肾阳虚衰，气化失职，五液皆可为病。
因此干老认为，凡见有耳鼻咽喉分泌物清稀、量多者，常须考虑阳气固摄作用，或补脾气，或温肾阳，或脾肾同补。此案中见清涕滂沱者，竟别出心裁，取用缩泉丸获效。
缩泉丸治疗过敏性鼻炎乃变法而非常法。脾肾不足，宜先取补中益气汤、金匮肾气丸类，唯遇正治不效时，须另辟蹊径。干老认为，使用本方的辨证要点，除了具备常见脾肾不足证候外，关键点在鼻涕的“质”须较稀，“量”必甚多。
本文摘自《名师与高徒》。版权归原作者所有，仅供参考学习，不做用药指导。图片摘自青竹中医如有侵权，请联系删除！
附：*宗勖慢性鼻窦炎外治方刘××，男，32岁，干部。患者自诉：在初中求学时即患慢性鼻窦炎，十余年来屡经内服中西药及上颌窦穿刺、洗出脓液等疗法，均不觉有显著疗效。
长期鼻塞不通，夜眠张口，时流浊臭脓涕，头痛、头昏、记忆力减退，思想不集中，精神甚感苦闷。
检查：两侧中鼻甲肿胀，中鼻道有脓。确诊为慢性鼻窦炎。
用苍耳子散二钱外治，每次用少许吸入鼻中，日五、七次。治疗一星期后，头痛、头昏显著好转，分泌物减少，鼻塞明显减轻，呼吸功能改善，入夜可闭口睡眠。
复诊续开苍耳子散五钱，依前法用完后，症状全部消失，呼吸畅通，脓性分泌物干净，局部炎症消失，久未见复发。
按：慢性鼻窦炎中医称为“鼻渊”或“脑漏”，多由风寒伏郁化热，或胆经之热上升，熏蒸清窍所致。或因鼻腔感染急性炎症，反复发于鼻窍一侧或两侧，有鼻塞不通、脓涕不断，气臭、嗅觉不灵，眉额胀痛，头昏，思想不集中，记忆力减退及精神疲乏等症。
本病系耳鼻喉科中一种较难治的疾病，近代医学有不少药物和手术等方法，但疗效均不甚满意，每多缠绵难愈，影响患者的健康。
笔者应用苍耳子散原方内服作外治法，比内服简便经济，收效快，疗效高，初步认为有推广使用之价值。
苍耳子散组成及制用法：
此散出自《医方集解》。
功用：祛风散热，治鼻渊。
处方：苍耳子二钱半，辛夷五钱，白芷一两，薄荷五分。将苍耳子炒焦，四药共研为细末，贮瓶备用。
用法：每用药粉少许吸入鼻中，日五、七次，十五次为一个疗程。
版权声明：本文摘自《老中医医案医话选》，广州中医学院《新中医》编辑室编。本文作者/*宗勖。
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