朱丽娜：上海交通大学口腔医学硕士研究生，从事口腔临床工作15年。年至年就职于浙江大医院，现就职于上海市徐汇区牙病防治所。擅长显微根管治疗，显微根尖手术，牙髓再生治疗，牙体缺损微创美容修复等。主参省级课题2项，主持区级课题1项，发表文章5篇。学员。
图文采编/《显微根尖手术中解剖结构相关并发症的预防：颏神经和上颌窦》内容编辑/朱丽娜无论是上颌还是下颌，有许多患牙在根管治疗后仍有迁延不愈的根尖周炎，但其根尖毗邻上颌窦或者颏孔，这种情况可以进行根尖手术吗？术前需要做哪些准备，术中如何处理，术后又该如何护理，这次课程中Dr.Paula都有详细的讲解。
一、术前风险评估首先，我们需要了解口腔上颌窦交通后真正的风险——异物进入上颌窦，导致上颌窦炎。
这些异物可能是牙齿的根尖部分、细菌、骨屑、牙本质碎屑、用于止血的小棉球，也可能是根管充填材料，没有足够硬度的胶原膜，以及骨粉材料等。
为防止不良后果，我们需要在术前做好风险评估、术中细致操作，并同时在术后也给与患者正确的指导。
如何评估，又需要评估哪些内容呢？
01上颌窦与根尖的关系
垂直向▲TypeI上颌窦底位于根尖的上方
TypeII上颌窦底位于根尖的下方
TypeIII颊根穿入上颌窦
TypeIV腭根穿入上颌窦
水平向▲上颌窦与颊根关系：
20%的样本显示上颌窦位于近颊根的颊侧。（意味着进行根尖手术时，我们在到达根尖前会先进入上颌窦。）
上颌窦与腭根关系：
50%的样本显示上颌窦到腭根的距离比上腭到腭根的距离更近；
40%的样本显示腭根根尖到上颌窦底的骨量只有约0.5mm。
02施耐德膜的厚度
施耐德膜是一层内衬黏膜，是上颌窦的主要功能结构，厚度在0.13mm—13.98mm之间，其炎症会阻塞鼻窦引流通道，当上颌窦黏膜与根尖毗邻，根尖周存在病损时，窦黏膜会有增厚的倾向因此，对施耐德膜厚度的评估对手术非常重要。
在厚的窦黏膜上操作和在薄的窦黏膜上操作是不一样的。如果窦黏膜较厚，其在根尖周手术中穿孔的风险就会比较低。
二、临床情况及临床操作01根尖与上颌窦底的毗邻程度
1）窦底骨壁完整，颊侧皮质骨有开窗：术中出现窦黏膜穿孔的概率很低。（不建议使用切削器械，可能导致上颌窦底穿孔。）
2）窦底骨壁完整，颊侧皮质骨完整：采用骨开窗技术。
骨开窗时可以自由手操作（强烈推荐使用超声骨刀），也可以使用动态导航或静态导板。
Tips///
Dr.Paula建议先切除牙根颊侧区域的骨板，然后慢慢向根尖和腭侧移动。牙根切除的深度、角度也很重要。
3)窦底骨壁不完整，窦黏膜暴露，颊侧骨皮质完整：采用骨开窗技术。Tips///
1.术中，把取下的骨板放进Hank’s平衡液中；
2.当骨块复位后，覆盖胶原膜。（胶原膜周围必须有3mm的宽度在健康骨上。）02上颌窦粘膜的暴露
术中要避免上颌窦黏膜的穿孔，使用圆钝器械提升上颌窦黏膜。
Tips///如何区分上颌窦黏膜和肉芽组织？
1、显微镜高倍放大下观察；2、两者颜色不同：上颌窦黏膜较暗；3、向患者解释后，可以堵住患者的鼻子，让其呼吸，随着呼吸，只有上颌窦黏膜在活动。此病例中，上颌窦黏膜暴露，Dr.Paula仅放入胶原膜，覆盖暴露的上颌窦黏膜。03上颌窦粘膜的穿孔Tips///术中操作技巧及注意事项
1、使用纱布（大穿孔）或棉球（小穿孔）用线穿起来，覆盖在上颌窦黏膜的穿孔上，并将线尾留在骨窗外面。操作图▲2、如果黏膜已经穿孔，并且有口腔上颌窦穿孔，术区冲洗时要小心，因为冲洗可能会让患者有溺水感，所以必须及时吸水，轻柔冲洗，也可以在之后的手术中让患者的头部抬高一点。3、最后用胶原膜覆盖穿孔的位置，用生理盐水打湿后，再进行植骨，最后颊侧骨皮质外侧再覆盖一层胶原膜。虽然根尖手术中存在上颌窦黏膜穿孔很难处理，但不会影响根尖手术的预后。因为上颌窦黏膜有很强的再生愈合能力，所以直径小于5mm的穿孔也不需要修复。
04术后用药和护理
抗生素：常用环丙沙星；对青霉素过敏的可以选用阿奇霉素。建议术后服用两天。
鼻内冲洗：使用类固醇类药物，术后仅用2天。
抗组胺药：速达非，30mg,每4-6小时一次。
术后医嘱：叮嘱患者不要在闭嘴时打喷嚏，需要打喷嚏时张嘴；术后3天睡觉时将头抬高，并告知患者可能会流鼻血。