唐仁韬
北京大学口腔医学院北京大学口腔医学院牙体牙髓科，博士，主治医师。
作者
唐仁韬
汇报
唐仁韬
点评
SygncukKim（宾夕法尼亚大学牙学院)/王祖华（医院）/Dr·PaulaMendez（宾夕法尼亚大学牙学院）
核心资料
第三专题：《显微根尖手术中解剖结构相关并发症的预防：颏神经和上颌窦》
Nonsurgicalretreatmentofleftmaxillaryfirstpremolarwithperiapicallesioninvolvingthemaxillarysinus:acasereport
根管治疗后的患牙发生根尖周病变时，治疗方案通常包括非手术根管再治疗，根尖手术，以及拔除后修复。治疗方案的选择，应根据初次治疗失败的病因，再次治疗的预后，患者的意愿等进行权衡。
本病例为左上颌第一前磨牙初次根管治疗清创不充分，导致慢性根尖周炎并累及上颌窦的典型病例，经非手术再治疗二次清创，半年复查根尖病变接近愈合。
病史回顾
01
简要病史：
患者为18岁男性，1个月前于外院检查发现左上后牙根尖阴影，现无不适。3年前曾于外院根管治疗后冠修复。既往史、家族史无特殊。全身情况良好。口内检查：
24全瓷冠修复体。叩痛（±），不松动。牙龈、粘膜未见红肿，为见窦道口，扪诊无不适（图-1）。23、25、26未见龋坏，叩痛（-），冷测正常同对照（图-1）。图-1影像学检查：
X线示：24根充欠填：根颈1/3未见根充影像，根充物影像距根尖约2-3mm，根尖远中椭圆形低密度影，边界不清晰（图-2）。
图-2
CBCT示：冠状面、矢状面可见颊根根颈1/3未见根充物影像；根尖1/3未见根充物影像。横断面、冠状面可见根尖周大范围、不规则的骨破坏，根尖颊、舌侧皮质骨，以及上颌窦底壁不连续，对应区域的窦壁内可见沿根尖低密度影为中心、包绕窦壁的低密度影（图-3）。
图-3
诊断和治疗过程
02
诊断：
24慢性根尖周炎；慢性上颌窦炎
治疗计划：
24根管再治疗，或根尖手术
治疗过程：
通过病情分析，初步判断治疗失败的主要原因是初次治疗根管清创不充分，经与患者协商，选择24根管再治疗。
初次治疗（图-4）：24修复体拆除+根管预备。拆冠后可见颌面颊侧有纤维桩，金刚砂车针快速去除冠部大部分充填物及纤维桩。在间断水冷却的条件下，使用超声ET-20D去除颊根内纤维桩。机用镍钛锉D1-D3取出剩余牙胶，欧罗德卡镍钛锉预备根管（MAF:B35#,P:45#）。5.25%NaOCl、17%的EDTA冲洗，超声荡洗。预备后腭根大量血性渗出，采用负压吸引及纸尖擦干根管，使用氢氧化钙进行封药，玻璃离子暂封。
图-4
2周复诊（图-5）：24叩诊（-），行根管充填。去除暂封，根管内封药。5.25%NaOCl、
17%EDTA配合超声荡洗再次进行根管化学预备。纸尖擦干根管，iRootSP+牙胶垂直加压充填。玻璃离子暂封。根充片示：（少许糊剂）超填。
图-5
半年复查：X线片及CBCT示：原根尖周低密度影密度增高，范围明显缩小，腭侧皮质骨及上颌窦壁连续（图-6）。转修复科固定修复。
图-6
导师讨论和总结
03
讨论：
根管治疗失败出现根尖病变的患牙，治疗方案通常面临非手术根管再治疗和根尖手术的抉择。接诊医生需要权衡利弊，分析两种方案治疗的风险及预后，与患者一同确认治疗方案。
在本病例中，根管内感染残留是导致根尖病变的主要原因，非手术根管再治疗和根尖手术，都能达到再次清创的目的，从而促进病变愈合。因此就预后而言，两种治疗方案均可行。在此前提下，应进行风险分析，选择风险最小的方案。
1.根管再治疗的风险
1.1拆冠的风险:
通常拆冠无可避免的会造成牙体组织的额外损伤，本病例中，牙冠局部被过多磨除，但此程度的损伤，是可接受的。
1.2拆桩的风险:
如拆桩过程中的过度产热，对根、牙周膜的损伤，及时冷却可以避免热损伤造成的危害。但如果发生根裂、侧穿，将会严重影响患牙的预后。本例中，经CBCT观察根管的形态，根管壁厚度，以及桩的位置可见颊根牙根和根管较直，牙根较粗，根管壁厚度约2mm，且桩进入根管深度较浅（图-7）。因此，拆桩的风险也是相对可控的。
图-7
1.3根管再治疗的风险:
本病例中，原根充物影像在根尖1/3偏离牙根长轴中心，且根充影根方的根管影像不清晰（图-8），根管再治疗过程中如有疏忽，即可能发生根管阻塞、侧穿和偏移等并发症。
图-8
2.根尖手术的风险：
2.1牙根暴露困难：
CBCT影像显示，24腭根明显短于颊根，根分叉角度大。颊、腭根间隔骨组织较厚（图-9），在手术实施过程中，常规从颊侧入路，需要额外去除大量的根间隔骨组织，且有可能需要额外切除一定长度的颊根，以保证腭根术野的充分暴露。
图-9
2.2上颌窦穿孔风险：
CBCT影像显示，根尖病变突入上颌窦内较高位置，上颌窦前壁完整（图-8）。因此，彻底搔刮肉芽、根尖病变组织，难度较大。搔刮不当，还可能造成上颌窦穿孔，导致口腔上颌窦瘘等并发症。
超声骨刀联合PRF治疗右下第二前磨牙大范围根尖囊肿一例-《宾大星期六第三专题分享病例》
总结：
在本病例中，24根管再治疗半年后，根尖片及CBCT提示：原根尖病变明显缩小，密度增高，疗效得到验证。在临床工作中，当两种治疗方法都能达到再次清创，促进病变愈合的目的，且根管再治疗的风险较小时，非手术根管再治疗应为首选方案。往期推荐
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