作者
刘继
单位
医院
前言白血病是因造血干/祖细胞在分化的不同阶段发生阻滞、凋亡障碍和恶性增殖而引起的造血系统恶性肿瘤。分为急性髓系白血病、急性淋巴细胞白血病和系列模糊的急性白血病三类[1]。对于外周血涂片，有些白血病细胞如异常早幼粒细胞，大多形态典型，容易区分；也有些白血病细胞形态不典型，髓淋难以区分，容易误诊、漏诊，便需要结合骨髓形态学检查、细胞组化及流式细胞学检查。
案例经过患者，男，70岁，急性起病，于4小时前无明显诱因出现吐词不清，口角歪斜症状，伴有左下肢体乏力，行走有拖曳步态。无肢体麻木、眩晕症状。无心悸、胸闷、胸痛，无意识不清、肢体抽搐症状，来我院急诊，拟“脑梗死”收入外科病房，起病来，患者精神胃纳一般，大小便正常。
既往史：否认“高血压病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史，具体预防接种史不详。无发热、干咳、乏力等新冠症状，否认30天内新冠接触史。
查体：体温36.8℃，脉搏65次/分，呼吸20次/分，血压/77mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，肝肾区无压痛、叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
神志清楚，颈软，双侧瞳孔等大等圆D=3mm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左下肢体肌力5-级，余肢肌力5级，左侧肢体肌张力增高，双肢痛温觉正常，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征未引出。双侧指鼻试验、跟膝胫试验正常。
辅助检查：急性脑梗塞筛查(DWI)(1.5T):1、DWI成像：右侧额叶、顶叶近期脑梗塞（以右侧额叶为著）；2、双侧额顶叶皮层下、双侧基底节、放射冠、半卵圆中心区多发脑缺血灶；3、老年性脑萎缩；附见：双侧上颌窦、筛窦炎症。
入院后血常规结果如图1-3：
图1第一次血常规结果（第一天）
图2第二次血常规结果（第三天）
图3第三次血常规结果（第九天）
可以看到，对于三次血常规，工作人员都涂片复检了的，一个报了异常淋巴，一个报了异型淋巴，一个报了异常细胞。那这类细胞究竟长什么样子呢，让我们来看看，如图4-6。
图4外周血瑞氏染色（第一天）×
图5外周血瑞氏染色（第三天）×
图6外周血瑞氏染色（第九天）×
我们可以看到，三次外周血复片的细胞形态大致相同，该类细胞大小约18-22um，胞核染色质稍粗糙，可见0-1个核仁，胞质量中等，蓝色，边缘稍厚重，偶见空泡。
由于该患者急性脑梗塞并抢救，待病情好转抽骨髓已是8天后，骨髓形态及结果如图7-8。
图7骨髓瑞氏染色（第九天）×
图8骨髓MPO染色（第九天）×
图9骨髓细胞学检查（第九天）
图10流式细胞学检查（第九天）
图11染色体检查（第九天）
图12分子生物学检查（第九天）
综上，该患者确诊：急性髓系白血病（AML-M5），提示预后不良。
该患者入院后予静脉溶栓、抗血小板聚集、调脂稳定斑块、控制血压、维持内环境稳定、护胃、止痛、抗感染、改善循环、营养神经治疗，半月后复查头颅CT示未见明显新发梗塞和脑出血，转入血液内科诊治。
案例分析该患者以急性脑梗塞入院，入院后血常规虽然异常，但是因为患者病情严重，需要先处理脑梗塞，否则会危及生命，待到病情稳定才行骨髓穿刺检查。所以我们没有及时看到骨髓细胞形态，第一次及第二次血常规复片由于髓系原始细胞形态不典型，结合该患者年龄70岁，且血小板和血红蛋白处于比正常稍低的状态，误认为是淋系，故而没有考虑为急性白血病，而是怀疑患者是否为淋巴系统疾病，报告了临床为异常淋巴细胞；而第三次血常规白细胞明显升高，异常细胞的比例增高，但是由于前两次的影响，也没有报告为原始细胞，而是报告了异常细胞。
通过该患者骨髓细胞学检查，发现骨髓细胞形态偏向于髓系，胞核较外周血规则，呈圆形或卵圆形；核染色质较外周血细致，呈纤细网状，可见0-3个核仁；胞质较外周血染色浅，呈灰蓝色，空泡易见。总体与外周血细胞差别较大，单纯看外周血细胞形态容易误诊。故而血常规涂片有疑问，一定要建议骨髓细胞学检查，结合细胞组化、流式细胞学及分子生物学检查以便明确诊断。
总结血常规是发现急性白血病的重要手段，外周血涂片更是血常规的补充和纠正，外周血血涂片中，相关细胞形态学的改变可为白血病患者疾病的早期诊断提供指导依据[2]。我们发现血常规异常的时候一定要进行血涂片复检，以便给临床提供一个大致诊断的方向。
本病例即便是报告了异常淋巴细胞，也表示我们的工作人员怀疑该患者有血液系统疾病可能，建议了临床抽骨髓检查，而骨髓形态加组化便告知了临床该患者为急性髓系白血病可能，结合流式细胞学及分子生物学检查最终明确诊断，外周血涂片功不可没。故而我们遇到外周血涂片细胞异常，一定要建议临床进行骨髓检查，以免误诊、漏诊。
参考文献
[1]沈悌，赵永强．血液病诊断及疗效标准第4版[M]．科学出版社．，4：-．
[2]芦菊红.细胞形态学检查在初诊急性白血病中的应用价值[J].临床医学研究与实践,,6(12):-.
END
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