如何内镜下做岩斜区、颈静脉孔区解剖？
蒋晓文1张焕康1薛凯刘全顾晔赵可庆宋小乐孙希才?，余洪猛?
（蒋晓文：复旦EENT鼻科访问学者，华中医院）
耳鼻咽喉资讯?复旦EENT鼻科周刊，第41期,(41)
岩斜区由颞骨岩骨尖端、蝶骨的后下部以及枕骨斜坡共同构成。颈静脉孔由颞骨和枕骨围成，是重要的颅后窝骨性通道。岩斜区和静脉孔区相互毗邻，位置深在，该区域的肿瘤往往涉及许多重要的神经、血管，毗邻脑干和小脑等，这些都增加了手术的难度和风险。神经外科、耳科和鼻科均在此碰撞出耀眼的火花，本期我们从鼻科视角探索这一区域的解剖，为指导临床做准备。
颅骨内面观：岩斜区和颈静脉孔处在颅中窝和颅后窝交界区域。
（本图片为余洪猛鼻科团队原创，如需使用请注明出处）
颅骨底面观。
（本图片为余洪猛鼻科团队原创，如需使用请注明出处）
01
手术入路回顾
耳科颞下窝入路：颞骨是耳科的核心区域。WilliamHouse、UgoFisch和MarioSanna一脉相承。WilliamHouse是耳颅底外科的先驱，其发扬了基于乳突磨除的岩骨次全切除术，并引入为经迷路入路切除听神经瘤。UgoFisch师从WilliamHouse，整合了侧颅底外科的技术并创造出经典的颞下窝入路typeA、B、C型，其包含了外耳道盲袋封闭、岩骨次全切、面神经前移位、乙状窦和颈内静脉填塞结扎等核心技术，可有效处理岩骨段颈内动脉、颈静脉孔区周围病变。MarioSanna承继并弘扬了UgoFisch的学术工作，并对其进行相应的完善。
神经外科侧方入路：神经外科的侧方入路分类繁多，针对不同部位、不同种类的疾病各有发展，包括：以翼点入路为代表的前外侧入路，以乙状窦后入路为代表的后外侧入路，以岩前入路、岩后入路、岩前后联合入路等为代表的侧方入路。
神经外科和鼻科前方入路：传统的开放性前方入路已经很少使用，目前临床应用最为广泛的是经鼻内镜入路，及其衍生的经口、经上颌窦内镜入路。岩斜区和颈静脉孔区前方被翼突、咽鼓管等阻挡。经鼻内镜下去除翼突和咽鼓管被总结为三个经典的递进步骤：1.经翼突入路。2.远内侧入路。3.极内侧入路1-3。
手术入路：①颞下窝入路TypeA、B、C。②以翼点入路为代表的前外侧入路。③以乙状窦后入路为代表的后外侧入路。④以岩前入路、岩后入路、岩前后联合入路等为代表的侧方入路。⑤前方入路。（本图片为余洪猛鼻科团队原创，如需使用请注明出处）
02
经翼突入路（TranspterygoidApproach）
经鼻内镜入路进入岩斜区、颈静脉孔区，第一座横亘于我们面前的大山就是翼突。蝶骨翼突起于蝶骨体与蝶骨大翼交接处下方，分成翼内板和翼外板。翼内板和翼外板的前上部融合，下部分离形成翼切迹，与腭骨锥突连接。翼内板和翼外板之间称为翼窝，为翼内肌的起始处。
蓝色方框内的翼突和咽鼓管阻挡进入岩斜区、颈静脉孔区。本图片为余洪猛鼻科团队原创，如需使用请注明出处）
磨除蓝色方框内的翼突，显露咽鼓管。
（本图片为余洪猛鼻科团队原创，如需使用请注明出处）
游离咽鼓管颅底附着处（蓝色虚线），从而外移或切除咽鼓管，最终显露岩斜区和颈静脉孔区。
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下图通过搭积木的方法，显示翼突及其周围的骨性结构。
蝶骨前面观。
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蝶骨和腭骨前面观。
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蝶骨、腭骨、上颌骨前面观。
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颅骨前面观。
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磨除翼突应熟悉翼腭窝、颞下窝的解剖结构。（本图片为余洪猛鼻科团队原创，如需使用请注明出处）
翼腭窝：翼腭窝是上颌骨体后面与翼突间的狭窄间隙，是许多血管、神经的通路。翼腭窝向上经眶下裂与眼眶相通，向后外经圆孔通颅中窝，向内经蝶腭孔与鼻腔相通，向外经翼上颌裂与颞下窝相通，向下经翼腭管、腭大孔、腭小孔与口腔相通，向下后经腭鞘管与咽部相通，向后经翼管与破裂孔相通。翼腭窝的内容物分为血管层、神经层和其间的脂肪组织筋膜垫。其重要结构有上颌神经、翼管神经、蝶腭神经节以及上颌神经。
颞下窝：颞下窝位于下颌骨升支内侧、咽缩肌上方和翼外板外侧。因此翼外板可以看作是翼腭窝和颞下窝的分界。颞下窝前壁为上颌骨的后外侧面，顶壁为蝶骨大翼，两者之间为眶下裂。后界是颈动脉鞘和茎突。颞下窝包含咽旁和咀嚼肌，上颌动脉及其分支，翼静脉丛和上颌静脉，下颌神经及其分支。
03
远内侧入路和极内侧入路
远内侧入路和极内侧入路最主要的区别是：是否切除（或外移）咽鼓管，由此带来不一样的显露视野。
远内侧入路（Far-MedialApproach）：因为不切除（或外移）咽鼓管，所以显露的区域有限。主要用于显露中线区域的枕骨斜坡、寰椎、枢椎、髁上沟。髁上沟为枕髁关节囊、寰枕膜和头前直肌的共同附着区域，向后磨除可到达舌下神经管。髁上沟上方为颈静脉结节，而下方为枕髁。外侧方的颈静脉孔区因为咽鼓管的阻挡，显露效果不佳。
极内侧入路（Extreme-MedialApproach）：分离咽鼓管和破裂孔之间的纤维连接，向外移位咽鼓管或切除咽鼓管后，向外侧暴露岩斜裂下表面、岩尖和颈静脉孔腹内侧。磨除岩尖下方骨质，暴露颈内动脉岩骨段。向后外侧暴露岩下窦、颈静脉球、后组颅神经。岩下窦引流至颈静脉孔腹内侧。IX、X、XI对颅神经位于岩下窦后方。颈静脉球位于岩下窦后外侧。
远内侧入路：因为咽鼓管的阻挡，岩斜区和颈静脉孔区的显露受限。
（本图片为余洪猛鼻科团队原创，如需使用请注明出处）
极内侧入路可广泛显露岩斜区和颈静脉孔区。（本图片为余洪猛鼻科团队原创，如需使用请注明出处）
04
经口内镜入路的探索
经鼻内镜入路的缺陷是，显露岩骨段颈内动脉后方的病变受限。由此发展出许多方法来增加手术显露。典型的有①颈内动脉移位4；②经上颌窦入路显露5。
颈内动脉移位。该图引自：FreemanJL,SampathR,QuattlebaumSCetal.Expandingtheendoscopictranspterygoidcorridortothepetroclivalregion:anatomicalstudyandvolumetric