编者按
医院宋毅*主任分享了1例缺血性脑卒中合并颅内动脉狭窄的诊疗过程。该患者因左肢麻木无力1天余入住他院，头部MRI检查示左侧大脑中动脉中重度狭窄，患者有糖尿病和高血压病史，LDL-C3.47mmol/L。给予包括他汀类药物降脂治疗在内的二级预防药物治疗一年后复查，患者左侧大脑中动脉狭窄程度未见改善，遂加用依洛尤单抗治疗，患者虽然因为依从性问题存在停药或延长用药间隔的情况，但常规用药期间LDL-C水平基本维持在1.0mmol/L以下，加用依洛尤单抗1年后复查MRI显示左侧大脑中动脉狭窄较前明显缓解。特邀医院杨清教授对病例进行点评，充分肯定了该病例中强化降脂治疗控制LDL-C在更低水平可达到逆转颅内动脉斑块的效果。
?病史资料首次入院（外院）患者信息：39岁，男性。
入院时间：年7月13日。
主诉：左肢麻木无力1天余。
现病史：患者出现左侧肢体麻木无力1天余。彩超检测发现下肢动脉粥样硬化，有斑块形成，且静脉回流欠佳；眼底彩超显示存在眼底动脉粥样硬化。
既往史：糖尿病病史2年，空腹血糖8-9mmol/L，餐后11mmol/L，有糖尿病家族史（父亲患有糖尿病，因脑梗死去世）。高血压病史5年，初始诊断时血压-/mmHg。
神经科查体：神清、言语欠清，双瞳孔左:右=2.5:2.5mm，光反应（+），眼位居中，眼位可，无眼震及复视，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，左上肢肌力V-级，左下肢肌力V-级，右侧肢体肌力V级，肌张力正常，腱反射（++），双侧Babinski征（-）左肢前痛觉减退，左侧共济稍欠稳，右侧共济检查稳准。
辅助检查：急诊头部MRI示右侧基底节及侧脑室旁异常信号，考虑急性脑梗死，少许脑白质脱髓鞘改变，右侧上颌窦及右侧筛窦粘膜增厚，咽喉壁增厚。
入院诊断：
1.脑梗死（右侧基底节、脑室旁）；
2.ADL轻度功能缺陷；
3.社会参与能力下降；
4.高血压病2级（极高危）；
5.2型糖尿病。
其他辅助检查：
1.颈部血管超声：颈部动脉未见明显异常（-7-16）。
2.TCD：左侧大脑中动脉中度狭窄，左侧大脑前动脉轻度狭窄，右侧颈内动脉虹吸段流速增快，血流频谱欠佳（-7-16）。
3.下肢动脉超声：双下肢动脉硬化，附壁血栓（-7-16）。
4.头颅CTA：左侧大脑中动脉M1段狭窄，远端分支稀疏（-7-23）。
5.实验室检查：血脂检查示，甘油三酯6.45mmol/L，LDL-C3.47mmol/L，考虑血脂异常；糖化血红蛋白7.50%，支持糖尿病诊断。
诊疗经过：
入院后结合患者病史、症状体征及辅助检查，脑梗死诊断明确，予阿司匹林抗血小板聚集；阿加曲班抗凝；阿托伐他汀调脂稳定斑块；缬沙坦降压；阿卡波糖、二甲双胍降糖；长春西汀口服、法舒地尔30mgbidIVGTT、三磷酸腺苷氯化镁、天麻素静点改善脑循环、脑代谢治疗。
出院诊断：
1.脑梗死（右侧基底节、脑室旁）；
2.高血压病3级（极高危）；
3.2型糖尿病；
4.血脂异常；
5.脑动脉狭窄；
6.心律失常偶发房早。
出院带药：
阿司匹林mgqd，阿托伐他汀20mgqn，缬沙坦80mgqd，阿卡波糖50mgtid，二甲双胍0.5gtid。
随访情况
患者年8月31日首次就诊于医院门诊，之后一直在该院随诊，年8月至年8月口服他汀降脂治疗，LDL-C水平及其他随访指标如图1所示。年10月复查头部CTA（图2）显示：左侧大脑中动脉M1段局限性中重度狭窄，以远分支较对侧减少；右侧颈内动脉眼段，左侧椎动脉硬膜内段及右侧大脑前动脉局限性轻度狭窄。与年相比无明显改善。遂加用依洛尤单抗3支/月（即mgQM），至年10月用药及随访情况如图1所示（年8月患者未能及时随访，自行停药1个月），常规用药期间LDL-C水平基本维持在1.0mmol/L以下。年10月26日复查头部CTA（图3）显示，与-10-8头部CTA相比，左侧大脑中动脉M1段局限性中重度狭窄较前缓解，右侧大脑前动脉全程较对侧纤细同前，局部管腔轻度狭窄较前无著变，原右侧颈内动脉眼段、左侧椎动脉硬膜内段局限性轻度狭窄较前缓解，以远分支较前增多，余显著改变。
图1.患者随访情况
图2.年10月CTA复查结果
图3.年10月CTA复查结果
?PCSK9抑制剂用药策略PCSK9抑制剂用药理由：患者有缺血性卒中病史，影像学检查显示颅内动脉中重度狭窄，且合并糖尿病和高血压病史，依据年ESC/EAS血脂异常管理指南属于极高危患者，依据年超高危动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者血脂管理中国专家共识属于超高危患者，均推荐LDL-C应在基线水平基础上降低50%以上且1.4mmol/L。患者在ASCVD二级预防药物治疗（包括常规降脂治疗）下，虽然大部分时间患者LDL-C水平已经达到指南推荐目标值，但颅内动脉狭窄未见改善，为促进斑块稳定和逆转，给予强效降脂药物依洛尤单抗。PCSK9抑制剂使用方法：初始依洛尤单抗注射液mgQM，皮下注射；因患者依从性问题，存在后续剂量调整和中间停用1个月的情况。病例小结
宋毅*教授，主任医师，博士生导师，医院全科医学科副主任，美国约翰霍普金斯大学博士后，天津市“”创新型人才团队（癫痫诊治团队）带头人，天津市“”创新型人才培养工程第一层次人才。担任中华医学会神经病学分会脑电图和癫痫学组委员，中华医学会神经病学分会神经调控协作组委员；中国医师协会神经内科医师分会癫痫学组委员，中国老年医学学会认知障碍分会委员，中国老年学和老年医学学会睡眠科学分会青委会副主任委员，中国抗癫痫协会共患病专业委员会委员，中国抗癫痫协会药物治疗专业委员会委员，中国中西医结合分会神经内科专业委员会委员，天津市医师协会第二届神经病学分会常务兼总干事，天津市抗癫痫协会常务理事，天津市医学会心身医学分会委员，天津市中西医结合学会神经科专业委员会委员，天津市心脏学会理事，担任《中国现代神经疾病杂志》编委，《中国神经再生研究（英文版）杂志》编委，《中国神经精神疾病杂志》和《天津医药》审稿人，并作为NeuroscienceBulletin，JBBS.等国际杂志的网络审稿人。主要擅长癫痫、脑血管病和痴呆等神经内科疾病的诊断和治疗。已在国内外发表学术论文70多篇，参编专著多部，培养硕士生30名，博士生10名。近年来承担和完成多项国家自然科学基金委和天津市科委、教委的多项科研基金项目，目前主持和承担2项国家自然科学基金和1项天津市自然科学基金项目，主持1项国家级继续教育项目。多次获得天津市科学技术进步二等奖等多项科研奖励。//////////
本病例是早发脑血管疾病患者，且合并糖尿病和高血压，具有极高卒中复发风险。常规二级预防药物治疗下，患者血压和血糖得到控制，血脂水平大部分时间达到指南推荐目标值，但影像学检查示颅内动脉狭窄并无改善。鉴于LDL-C是导致动脉粥样硬化形成、进展乃至破裂的关键致病因素，只有将LDL-C进一步降低，才可能延缓、阻止乃至逆转病变进展。该病例加用依洛尤单抗后1年的影像学检查结果（图4）也证实了这一点。依洛尤单抗强效降低LDL-C和心血管事件的作用已经在大规模临床研究和实践中得到明确、广泛证实，但在脑血管疾病患者中的研究数据和经验相对较少。本病例明确展示加用依洛尤单抗进一步降低LDL-C水平，明显缓解颅内动脉狭窄，这一事实让我们对依洛尤单抗用于极高危/超高危缺血性卒中患者的效果更有信心。
图4.依洛尤单抗应用1年左侧大脑中动脉M1段狭窄较前明显缓解
专家点评点评专家：杨清教授
天津医科大学学科领*人才。中国优生优育协会心血管结构与代谢专业委员会主委，中国医师协会介入医师分会第二届委员会心脏介入专委会副主委，中国医师协会中西医结合分会心力衰竭委员会副主委，中国卒中学会心血管病分会常委，中国医师协会整合医学分会第一届委员会整合心血管病专委会常委，中国医师协会心血管内科医师分会第五届委员会委员，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组委员，欧洲心脏病学会委员（FESC），美国心脏病学会委员（FACC），天津市医师协会常务理事，天津市医师协会心脏重症专业委员会主委，天津市药理学会临床心血管药理专委会主委，《中国心血管杂志》副主编，《中华心血管病杂志（电子版）》、《中国实用内科杂志》、《JournalofBio-XResearch》、《中国介入心脏病学》、《中国循环杂志》和《临床心血管病》编委。
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血脂异常特别是血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要危险因素。ASCVD患者1年内面临极高的再发事件风险，中国国家卒中登记处研究结果显示有17.7%的患者1年内再发卒中。对于ASCVD人群，通过降低LDL-C可以有效延缓和逆转ASCVD的发生和发展，改善患者的预后[1]。IMPROVE-IT、FOURIER及ODYSSEYOUTCOMES研究均显示，对ASCVD极高风险人群进一步降低其LDL-C水平可以带来更多的获益[1]。因此，LDL-C是降脂治疗的首要干预靶点。血脂管理需要根据ASCVD危险分层进行。年《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》建议对符合超高危ASCVD人群，应在控制饮食和改善生活方式的基础上，尽早开始并长期进行降脂治疗，LDL-C水平的干预靶标为降至1.4mmol/L以下且较基线降幅超过50%。有研究显示，ACS患者出院后经过降脂药物治疗，只有18％的患者达到1.4mmol/L的目标LDL-C水平。并且，最近的研究数据也显示，在大多数情况下，只有联合他汀类药物、依折麦布和PCSK9抑制剂才能使心血管风险超高危的患者达到降脂靶标[1]。宋毅*教授分享的这例缺血性卒中合并颅内动脉中重度狭窄患者长期应用PCSK9抑制剂病例是一例非常成功的经典案例。该患者是一位39岁男性，年考虑急性脑梗死收住入院，合并高血压和糖尿病病史，符合超高危ASCVD定义，查LDL-C水平为3.47mmol/L，服用瑞舒伐他汀或者阿托伐他汀控制血脂，年复查头部CTA示颅内动脉中重度狭窄无明显改善，之后通过阿托伐他汀联合依洛尤单抗强化降脂治疗，LDL-C水平基本维持在1.0mmol/L以下，年复查头部CTA示颅内动脉中重度狭窄较前缓解。该患者的治疗经过提示强化降脂治疗，控制LDL-C在更低的水平能达到逆转颅内动脉斑块的效果。因此，期待更多PCSK9抑制剂治疗缺血性卒中患者的高质量临床研究。ESC公布的FOURIER研究最新分析证实了依洛尤单抗强化降脂治疗可以显著降低各个血管床（心脏、脑和外周动脉）急性动脉事件的发生且安全性良好，进一步提供了其在ASCVD尤其是极高危/超高危ASCVD患者二级预防中应用的证据[2]。参考文献
1.超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识[J].中华心血管病杂志,(04):-.2.MarstonNA,GiuglianoRP,ParkJ,etal.CardiovascularBenefitofLoweringLDLCholesterolBelow40mg/dl[J].Circulation,,0(0).DOI:10./CIRCULATIONAHA...YangQ,SunD,PeiC,ZengY,WangZ,LiZ,HaoY,SongX,LiY,LiuG,TangY,SmithSC,HanY,HuoY,GeJ,MaC,FonarowGC,MorganL,LiuJ,LiuJ,ZhouM,ZhaoD,ZhouY,ZhouX.LDLcholesterollevelsandin-hospitalbleedinginpatientsonhigh-intensityantithrombotictherapy:findingsfromtheCCC-ACSproject.EurHeartJ.DOI:10./eurheartj/ehab如发现文内有误请联系我们
来源：医院作者：宋毅*、杨清编辑：杰审校：郑思思预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇