第25讲-鼻和喉
呼吸系统
1.鼻和喉
呼吸系统由呼吸道和肺组成。呼吸道包括鼻、咽、喉、气管及支气管等。通常称鼻、咽、喉为上呼吸道，气管和各级支气管为下呼吸道。肺由实质组织和间质组织组成，前者包括支气管树和肺泡；后者包括结缔组织、血管、淋巴管、淋巴结和神经等。呼吸系统的主要功能是进行气体交换，即吸入氧，排出二氧化碳。此外还有发音、嗅觉、协助静脉血回流入心等功能。
1.鼻
鼻nose分三部，即外鼻、鼻腔和鼻旁窦。它既是呼吸道的起始部，又是嗅觉器官。（一）外鼻外鼻以鼻骨和鼻软骨为支架，外被皮肤、内覆粘膜，分为骨部和软骨部。软骨部的皮肤因其富含皮脂腺和汗腺，成为痤疮、酒渣鼻和疖肿的好发部位。外鼻与额相连的狭窄部称鼻根，向下延续为鼻背，末端称鼻尖，鼻尖两侧扩大称鼻翼,呼吸困难的病人有鼻翼扇动的症状。（二）鼻腔1、分部：鼻腔是由骨和软骨及其表面被覆的粘膜和皮肤构成。鼻腔内衬粘膜并被鼻中隔分为两半，向前通外界处称鼻孔，向后通鼻咽处称鼻后孔。每侧鼻腔又分为鼻前庭和固有鼻腔，两者以鼻阈为界。鼻阈为皮肤与粘膜的交界处，鼻前庭壁由皮肤覆盖,生有鼻毛，有滤过和净化空气功能，因其缺少皮下组织且富有皮脂腺和汗腺，所以它不但是疖肿的好发部位而且发病时疼痛剧烈。2、鼻中隔：鼻中隔由筛骨垂直板、犁骨和鼻中隔软骨构成支架，表面覆盖粘膜而成，位置通常偏向一侧。其前下方血管丰富、位置浅表，外伤或干燥刺激均易引起出血。90%左右的鼻出血发生于此区，故称为易出血区即Little区或Kiesselbach区。3、鼻粘膜分两部分，位于上鼻甲与其相对的鼻中隔及二者上方鼻腔顶部的鼻粘膜区域统称为嗅区，富有感受嗅觉刺激的嗅细胞。鼻腔其余部分粘膜区域称为呼吸区，含有丰富的鼻腺。4、鼻甲和鼻道：鼻腔外侧壁自上而下可见上、中、下三个鼻甲突向鼻腔，上鼻甲与中鼻甲之间称上鼻道,中鼻甲与下鼻甲之间为中鼻道,下鼻甲下方为下鼻道。上鼻甲的后上方多数人有最上鼻甲。最上鼻甲或上鼻甲的后上方与蝶骨体之间的凹陷为蝶筛隐窝。切除中鼻甲，可见半月裂孔它是位于中鼻道中部凹向上方的弧形裂隙，该裂隙的前上方有筛漏斗通额窦，上方圆形隆起为筛泡，其内为中筛窦。鼻泪管位于下鼻道的前上方。5、鼻旁窦：鼻旁窦是鼻腔周围含气颅骨的腔，开口于鼻腔。窦壁衬以粘膜并与鼻腔粘膜相移行。鼻旁窦有4对，左右相对分布，包括额窦、筛窦、蝶窦和上颌窦。有温暖、湿润空气及对发音产生共鸣的作用。(1)额窦额窦位于额骨眉弓的深部，左右各一，底向下，尖向上，呈三棱锥体形。额窦大小不一，多有中隔,常偏向一侧。国人资料显示其高3.2cm,宽2.6cm,前后深度为1.8cm。额窦口在窦底部通筛漏斗，后者开口于中鼻道。(2)筛窦筛窦是指位于鼻腔外侧壁上部与两眶之间筛骨迷路内的小气房，每侧有3~18个。依据部位将其分为前筛窦、中筛窦和后筛窦。前筛窦的气房有5~6个，中筛窦的气房通常有1~7个，二者开口于中鼻道；后筛窦开口较小，位于后部,开口于上鼻道。后筛窦与视神经管相邻，其感染向周围蔓延,可引起视神经炎。(3)蝶窦蝶窦位于蝶骨体内，被中隔分为左、右二腔，容量平均7.5ml，窦口直径2~3mm，分别开口于左、右蝶筛隐窝。(4)上颌窦上颌窦位于上颌体内，成人上颌窦高3.3cm、宽2.3cm、长3.4cm,容积平均为14.67ml，呈三角锥体形，有5个壁。前壁为上颌体前面的尖牙窝，骨质较薄；后壁与翼腭窝毗邻；上壁也即眶下壁；底壁即上颌骨的牙槽突，常低于鼻腔下壁。因上颌第2前磨牙、第1和第2磨牙根部与窦底壁邻近，只有一层薄的骨质相隔，有时牙根可突入窦内，此时牙根仅以粘膜与窦腔相隔，故牙与上颌窦的炎症或肿瘤均可互相累及；内侧壁即鼻腔的外侧壁，由中鼻道和大部分下鼻道构成。上颌窦开口于中鼻道的半月裂孔，其直径约3mm。上颌窦因开口位置高，分泌物不易排除，窦腔积液时，宜采用体位引流。
1.喉
2.位置及毗邻：
喉larynx主要由喉软骨和喉肌构成，它既是呼吸的管道，又是发音的器官。上界是会厌上缘，下界为环状软骨下缘。借喉口通喉咽，以环状软骨气管韧带连接气管。成年人的喉在第3~6颈椎前方。喉的前方有皮肤、颈筋膜、舌骨下肌群等自浅入深成层排列，后方为咽，两侧有颈血管、神经和甲状腺侧叶。
1.喉软骨
喉的支架是喉软骨，由甲状软骨、环状软骨、会厌软骨和成对的杓状软骨等构成。(1)甲状软骨甲状软骨构成喉的前壁和侧壁，由前缘互相愈着的呈四边形的左、右软骨板组成。愈着处称前角，前角上端向前突出，称喉结，在成年男子尤为明显。喉结上方呈“V”形的切迹，称上切迹。左、右板的后缘游离并向上、下发出突起，称上角和下角。上角较长，借韧带与舌骨大角连接；下角较短，与环状软骨相关节。(2)环状软骨环状软骨位于甲状软骨的下方，是喉软骨中惟一完整的软骨环。它由前部低窄的环状软骨弓和后部高阔的环状软骨板构成。板上缘两侧各有一杓关节面。环状软骨弓平对第6颈椎。弓与板交界处有甲关节面。环状软骨对支撑呼吸道，保持其畅通有重要作用，损伤能产生喉狭窄。(3)会厌软骨会厌软骨位于舌骨体后方，上宽下窄呈叶状，下端借甲状会厌韧带连于甲状软骨前角内面上部。会厌软骨被覆粘膜构成会厌，是喉口的活瓣，吞咽时喉随咽上提并向前移，会厌封闭喉口，阻止食团入喉而引导食团进咽。(4)杓状软骨杓状软骨成对，坐落于环状软骨板上缘两侧，分为一尖、一底、两突和三个面。环状软骨底有关节面，底向前伸出的突起称声带突，有声韧带附着；向外侧伸出的突起称肌突，大部分喉肌附着于此。
3、韧带：环状软骨气管韧带为连接环状软骨下缘和第1气管软骨环的结缔组织膜。
1.喉肌
喉肌系横纹肌，是发音的动力器官。具有紧张或松弛声带、缩小或开大声门裂以及缩小喉口的作用。按其部位分内、外两群；依其功能分声门开大肌和声门括约肌。(1)环甲肌环甲肌起于环状软骨弓前外侧面，肌束斜向后上方，止于甲状软骨下角和下缘。该肌收缩将增加甲状软骨前角与杓状软骨间距，紧张并拉长声带。(2)环杓后肌环杓后肌成对，起自环状软骨板后面，斜向外上方，止于同侧杓状软骨的肌突。该肌收缩能使环杓关节在垂直轴上旋转，拉肌突转向后内下，使声带突转向外上，声门裂开大，声带紧张。(3)环杓侧肌环杓侧肌起自环状软骨弓上缘和弹性圆锥的外面，自甲状软骨板的内侧斜行向后上方，止于杓状软骨肌突的前面。该肌收缩牵引肌突向前下方运动，使声带突向内侧转，从而使声门裂变窄。(4)甲杓肌甲杓肌起自甲状软骨前角后面，向后止于杓状软骨外侧面，其位于前庭韧带外侧的上部肌束收缩能缩短前庭襞。下部肌束位于声襞内，声韧带的外侧，称声带肌。其收缩使声襞变短而松弛。(5)杓肌杓肌位于喉的后壁，包括杓横肌、杓斜肌和杓会厌肌。杓横肌两端连于两侧杓状软骨肌突及其外侧缘。该肌收缩使声带略紧张，缩小喉口及喉前庭。杓斜肌位于杓横肌的后面，起自杓状软骨，抵止在对侧杓状软骨尖。其作用是缩小喉口，与杓横肌共同收缩则关闭喉口。杓会厌肌起自杓状软骨尖，止于会厌软骨及甲状会厌韧带。收缩时拉会厌向后下，关闭喉口。
4、喉腔喉腔是由喉软骨、韧带和纤维膜、喉肌、喉粘膜等围成的管腔。上起自喉口，与咽腔相通；下连气管，与肺相通。喉腔侧壁有上、下两对粘膜皱襞，上方的称前庭襞，下方的称声襞，借此二襞将喉腔分为前庭襞上方的喉前庭，声襞下方的声门下腔，前庭襞和声襞之间的喉中间腔。(1)喉口喉口是喉腔的上口，由会厌上缘、杓状会厌襞和杓间切迹围成。连接杓状软骨尖与会厌软骨侧缘的粘膜皱襞称杓状会厌襞。前庭襞连于甲状软骨前角后面与杓状软骨声带突上方的前内侧缘，是呈矢状位粉红色的粘膜皱襞。两侧前庭襞之间的裂隙称前庭裂，较声门裂宽。声襞张于甲状软骨前角后面与杓状软骨声带突之间，它较前庭襞更突向喉腔。(2)喉前庭喉前庭位于喉口与前庭襞之间，呈上宽下窄漏斗状，前壁中下分有会厌软骨茎附着，附着处的上方呈结节状隆起处称会厌结节。(3)喉中间腔喉中间腔是喉腔中声襞与前庭襞之间的部位，向两侧经前庭襞和声襞间的裂隙至喉室。声带由声韧带、声带肌和喉粘膜构成。声门裂是位于两侧声襞及杓状软骨底和声带突之间的裂隙，比前庭裂长而窄，是喉腔最狭窄之处。声门裂前2/3在两侧声带之间，称膜间部；后1/3位于两侧杓状软骨底和声带突之间称软骨间部。声带和声门裂合称为声门。(4)声门下腔声门下腔声襞与环状软骨下缘之间为声门下腔。其粘膜下组织疏松，炎症时易发生喉水肿，尤以婴幼儿更易产生急性喉水肿而致喉梗塞，从而产生呼吸困难。
第26讲-气管，支气管和肺
第二节气管与支气管一、气管（一）位置：气管trachea位于喉与气管杈之间，成人男性平均长10.31cm,女性平均长9.71cm，气管起于环状软骨下缘约平第6颈椎体下缘；向下至胸骨角平面约平第4胸椎体下缘处，分叉形成左、右主支气管。气管全长以胸廓上口为界，分为颈部和胸部。在气管杈的内面，有一矢状位的向上的半月状嵴称气管隆嵴，略偏向左侧，是支气管镜检查时判断气管分叉的重要标志。（二）气管由气管软骨、平滑肌和结缔组织构成。气管软骨由14~17个缺口向后，呈“C”形的透明软骨环构成。气管软骨后壁缺口由气管的膜壁封闭，该膜壁由弹性纤维以及平滑肌构成的气管肌所封闭。（三）甲状腺峡多位于第2~4气管软骨环前方，气管切开术常在第3~5气管软骨环处施行。
二、主支气管支气管bronchi是气管分出的各级分支，其中一级分支为左、右主支气管。(一)右主支气管右主支气管男性平均长2.1cm，女性平均长1.9cm。其外径男性平均为1.5cm，女性平均为1.4cm。气管中线与主支气管下缘间夹角称嵴下角，右嵴下角男性平均为21.96o，女性平均为24.7o。(二)左主支气管左主支气管男性平均长4.8cm，女性平均长为4.5cm。其外径男性平均为1.4cm，女性平均为1.3cm。左嵴下角男性平均为36.4°，女性平均为39.3o。左、右主支气管的区别：前者细而长，嵴下角大，斜行，通常有7~8个软骨环；后者短而粗，嵴下角小，走行相对较直，通常有3~4个软骨环，经气管坠入的异物多进入右主支气管。
三、肺（一）位置：肺lung位于胸腔内，在膈肌的上方、纵隔的两侧。（二）形态：两肺外形不同，右肺宽而短，左肺狭而长。肺呈圆锥形，包括一尖、一底、三面、三缘。肺尖钝圆，经胸廓上口伸入颈根部，在锁骨中内1/3交界处向上突至锁骨上方达2.5cm。肺底坐于膈肌上面，受膈肌压迫肺底呈半月形凹陷。肋面与胸郭的外侧壁和前、后壁相邻。纵隔面即内侧面与纵隔相邻，其中央有椭圆形凹陷，称肺门。膈面即肺底，与膈相毗邻。前缘为肋面与纵隔面在前方的移行处，前缘角锐利，左肺前缘下部有心切迹，切迹下方有一突起称左肺小舌。后缘为肋面与纵隔面在后方的移行处，位于脊柱两侧的肺沟中。下缘为膈面与肋面、纵隔面的移行处，其位置随呼吸运动而显著变化。（三）分叶：肺借叶间裂分叶，左肺的叶间裂为斜裂，由后上斜向前下，将左肺分为上、下两叶。右肺的叶间裂包括斜裂和水平裂，他们将右肺分为上、中、下三叶。肺的表面有毗邻器官压迫形成的压迹或沟。如：两肺门前下方均有心压迹；右肺门后方有食管压迹，上方是奇静脉沟；左肺门上方毗邻主动脉弓，后方有胸主动脉。
第27讲-胸膜、胸膜腔和纵隔
胸膜、胸膜腔和纵隔一、胸膜
1.胸膜pleura是衬覆于胸壁内面、膈上面、纵隔两侧面和肺表面等处的一层浆膜。被覆于胸壁内面、纵隔两侧面和膈上面及突至颈根部等处的胸膜部分称壁胸膜，覆盖于肺表面的称脏胸膜，两层胸膜之间密闭、狭窄、呈负压的腔隙称胸膜腔。壁、脏两层胸膜在肺根表面及下方互相移行，肺根下方相互移行的两层胸膜重叠形成三角形的皱襞称肺韧带。
2、壁胸膜壁胸膜依其衬覆部位不同分为以下四部分：（1）．肋胸膜衬覆于肋骨、胸骨、肋间肌、胸横肌及胸内筋膜等诸结构内面的浆膜。其前缘位于胸骨后方，后缘达脊柱两侧，下缘以锐角反折移行为膈胸膜，上部移行为胸膜顶。（2）．膈胸膜覆盖于膈上面，与膈紧密相贴、不易剥离。（3）．纵隔胸膜衬覆于纵隔两侧面，其中部包裹肺根并移行为脏胸膜。纵隔胸膜向上移行为胸膜顶，下缘连接膈胸膜，前、后缘连接肋胸膜。（4）．胸膜顶是肋胸膜和纵隔胸膜向上的延续，突至胸廓上口平面以上，与肺尖表面的脏胸膜相对。在胸锁关节与锁骨中、内1/3交界处之间，胸膜顶高出锁骨上方2.5(1~4)cm。经锁骨上臂丛麻醉或针刺时，为防止刺破肺尖，进针点应高于锁骨上4cm。
二、胸膜腔1、概念：胸膜腔是指脏、壁胸膜相互移行，二者之间围成的封闭的胸膜间隙，左、右各一，呈负压。2、特点：胸膜腔实际是个潜在的间隙，间隙内仅有少许浆液，可减少摩擦。3、胸膜隐窝：胸膜隐窝是不同部分的壁胸膜返折并相互移行处的胸膜腔，即使在深吸气时，肺缘也达不到其内，故名胸膜隐窝。主要包括肋膈隐窝、肋纵隔隐窝和膈纵隔隐窝等。（1）．肋膈隐窝左右各一，由肋胸膜与膈胸膜返折形成，是诸胸膜隐窝中位置最低、容量最大的部位。深度可达两个肋间隙，胸膜腔积液常先积存于肋膈隐窝。（2）．肋纵隔隐窝位于心包处的纵隔胸膜与肋胸膜相互移行处，因左肺前缘有心切迹，所以左侧肋纵隔隐窝较大。（3）．膈纵隔隐窝位于膈胸膜与纵隔胸膜之间，因心尖向左侧突出而形成，故该隐窝仅存在于左侧胸膜腔。三、胸膜与肺的体表投影
各部壁胸膜相互移行返折之处称胸膜返折线。肋胸膜与纵隔胸膜前缘的返折线是胸膜前界；与其后缘的返折线是胸膜后界；而肋胸膜与膈胸膜的返折线则是胸膜下界。1．胸膜前界体表投影：其上端起自锁骨中、内1/3交界处上方约2.5cm的胸膜顶，向内下斜行，在第2胸肋关节水平，两侧互相靠拢，在正中线附近垂直下行。右侧于第6胸肋关节处越过剑肋角与胸膜下界相移行。左侧在第4胸肋关节处转向外下方，沿胸骨的侧缘约2cm~2.5cm的距离向下行，于第6肋软骨后方与胸膜下界相移行。因此左右胸膜前界的上、下分彼此分开，中间部分彼此靠近。上部在第2胸肋关节平面以上胸骨柄后方，两侧胸膜前返折线之间呈倒三角形区，称胸腺区。儿童的胸腺区较宽，内有胸腺。成人胸腺区较窄，内有胸腺遗迹和结缔组织。下部在第4胸肋关节平面以下两侧胸膜返折线互相分开，形成位于胸骨体下部和左侧第4、5肋软骨后方的三角形区，称心包区。此区心包前方无胸膜遮盖，因此，左剑肋角处是临床进行心包穿刺术的安全区。右侧的胸膜下界前内侧端起自第6胸肋关节的后方，左侧的胸膜下骨角内侧端则起自第6肋软骨后方。两侧胸膜下界起始后分别斜向胸下部左右侧的外下方，他们在锁骨中线与第8肋相交，腋中线与第10肋相交，肩胛线与第11肋相交，最终止于第12胸椎高度。2．肺的体表投影两肺下缘的体表投影相同，在相同部位肺下界一般较胸膜下界高出两个肋。在锁骨中线处与第6肋相交，腋中线处与第8肋相交，肩胛线处与第10肋相交，再向内于第11胸椎棘突外侧2cm左右向上与后缘相移行。
四、纵隔
纵隔是两侧纵隔胸膜间全部器官、结构和结缔组织的总称。纵隔稍偏左，为上窄下宽、前短后长。其前界为胸骨，后界为脊柱胸段，两侧为纵隔胸膜，上界是胸廓上口，下界是膈。纵隔分类方法较多?解剖学常用四分法。该方法是在胸骨角水平面将纵隔分为上纵隔和下纵隔。下纵隔以心包为界，又分为前、中、后纵隔。
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