病例展示
术者：王勇（医院）
一、诊断：
左侧蝶窦自发性脑脊液鼻漏
二、手术名称：
鼻内镜下斜坡段颈内动脉前方脑脊液鼻漏的修补术
三、基本信息：
性别：女；年龄：53岁
四、病史：
左侧鼻腔流液、头痛1月
五、查体：
鼻内镜下见左侧蝶窦口持续流清水样涕
六、辅助检查：
1、鼻腔流出液脑脊液常规：
鼻腔取脑脊液常规检查(CSF)
颜色:无色;
透明度:透明;
凝块:无;
离心后上清:无变化;
量:3ml;
潘氏蛋白定性:阴性(-);
白细胞计数:2×*10^6/L;
鼻腔取脑脊液培养检查(CSF)
经鼻腔所取脑脊液培养见肺炎克雷伯菌生长，考虑有颅内感染或是鼻腔有肺炎克雷伯菌生长。
2、颅脑CT平扫：
左侧蝶窦壁局部缺损，脑脊液鼻漏可能，请结合临床。漏口位于斜坡段颈内动脉前方、蝶窦外侧壁下方可能性大。
3、术前MRI检查：
见左蝶窦积液，漏口位于斜坡段颈内动脉前方、蝶窦外侧壁下方可能性大。
七、治疗经过
（一）治疗思路
1、本患者脑脊液漏口预判位于漏口位于斜坡段颈内动脉前方、蝶窦外侧壁下方可能性大。
2、参照复旦大学余洪猛团队对带蒂鼻中隔黏膜瓣的解剖学研究及临床应用经验，本患者选择带蒂鼻中隔黏膜瓣修复缺损，是最佳方式。
（二）手术步骤
1、制备带蒂鼻中隔黏膜瓣
(1)开放上颌窦、筛窦及蝶窦，切除部分中鼻甲。
(2)扩大上颌窦口，显露腭骨垂直板、筛嵴。
(3)磨除筛嵴及腭骨垂直板，咬除腭骨眶突，显露蝶腭动脉。
(4)用针状电刀或低温等离子刀沿后鼻孔上缘及蝶窦口下缘向前切开鼻中隔黏膜，切开黏膜的范围视病变范围而定，向前至鼻前庭皮肤和后方黏膜交界处。
(5)分离黏膜，凝断切牙管动脉。
(6)分离血管蒂，电凝离断犁鞘动脉、腭鞘动脉、翼管动脉、腭降动脉及与圆孔之间的软组织连接。
(7)将带蒂鼻中隔黏膜瓣置入同侧上颌窦腔备用。
2、蝶窦咬骨钳或颅底磨钻去除蝶窦前下壁，磨除翼窦根部及部分翼内板，充分暴露蝶窦及蝶窦侧隐窝。
3、当缺损部位完全暴露清楚后，见漏口与术前阅片预判一致，位于斜坡段颈内动脉前方、蝶窦自然口下方。
4、去除蝶窦粘膜，用人工硬脑膜封塞漏口，无脑脊液流出后，请麻醉医师行屏气实验，未见脑脊液渗出。
5、另一块人工硬脑膜附于颅骨外，生物蛋白胶固定。
6、将已制备好的带蒂鼻中隔粘膜瓣粘附于颅底，填塞后术毕。
（三）术后恢复情况
1、术后14天抽取填塞纱条。
2、术后四周复查，无脑脊液鼻漏，鼻中隔粘膜瓣生长良好。
八、手术视频
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专家点评
蝶窦脑脊液漏修补难度相对较大，王勇医生应用鼻中隔带蒂黏膜瓣成功修复漏口，手术有较好的解剖功底，操作也很到位。但该手术属于初次修补，可考虑使用游离黏膜瓣修复，如果游离黏膜瓣修补失败了再考虑用中隔黏膜瓣；另外该手术也可选择直接经蝶窦向外侧扩大入路的方式进行修复，尽量减少避免对正常鼻窦结构的损伤。
点评专家：余洪猛
复旦大医院
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