本文选自北京中医药大学学报年第44卷第6期
作者：张鹏，商晓娟，谭翊，杨静，王奎吉，许世闻，汪芗，孙三峰，於堃，赵新雨，舒凝，杨威，陈陆泉
引用：张鹏,商晓娟,谭翊,等.针刺蝶腭神经节对例变应性鼻炎患者症状改善的临床观察[J].北京中医药大学学报,,44(6):-.
摘要：
目的：对针刺蝶腭神经节治疗变应性鼻炎患者多中心无对照研究资料中相关症状改善的程度、时间、持续性进行观察，分析该针刺法对变应性鼻炎的疗效。
方法：年4月—年6月在北京地区7个分中心对变应性鼻炎患者进行针刺蝶腭神经节治疗(每周2次，共4周)，共纳入符合标准患者例；在治疗前(第0周)，治疗第2、3、4周(第2、3、4周)及随访(第8周)共5个时点记录患者的鼻炎症状量表(TNSS)中鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏4个主要症状不同程度例数和鼻炎伴随症状量表(TNNSS)中鼻涕从咽部流过、流泪、鼻或眼部瘙痒、鼻或口腔上颌疼痛、头痛5个伴随症状例数。比较主要症状及伴随症状分布的变化情况，以随访结束时较治疗前症状是否缓解、消失或不变、加重的例数为依据，比较针刺蝶腭神经节对诸症状疗效的差别。
结果：治疗前后，鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏症状分数总体分布差异具有统计学意义(P0.05)，且每2个相邻时点比较，后一时点症状更轻(P0.01)；伴随症状中鼻涕从咽部流过、流泪、鼻或眼部瘙痒、鼻或口腔上颌疼痛、头痛症状分数总体分布差异具有统计学意义(P0.05)，其中鼻涕从咽部流过、流泪、鼻或眼部瘙痒、鼻或口腔上颌疼痛后一时点较相邻的前一时点均症状减轻(P0.01)。
结论：针刺蝶腭神经节可减轻变应性鼻炎主要症状及伴随症状，疗效确切；而以喷嚏、鼻塞、流涕、鼻痒为主要临床表现的变应性鼻炎患者采用针刺蝶腭神经节治疗可能获得较满意疗效。
关键词：蝶腭神经节;针刺技术;变应性鼻炎；多中心研究
首都医科医院原耳鼻喉科研究所李新吾教授在20世纪60年代末提出以毫针物理刺激蝶腭神经节，而不是完全切断该神经通路的办法改善变应性鼻炎(allergicrhintis，AR)症状，临床效果满意。经50余年临床应用，已累计治疗20余万例AR患者，但至今未进行循证医学框架下的疗效评价。基于此，本课题组于年4月—年6月在北京地区7个分中心展开前瞻性多中心无对照临床研究，以AR患者为研究对象，针刺蝶腭神经节为惟一干预方式，鼻炎症状量表(totalnasalsymptomscore，TNSS)、鼻炎伴随症状量表(totalnonnasalsymptomscore，TNNSS)、鼻结膜炎生活质量调查问卷标准版(rhinconjunctivitisqualityoflifequestionnaire，RQLQ)为评价指标。研究结果显示，针刺治疗后，患者相关症状较治疗前均得到改善，初步证明了针刺蝶腭神经节治疗AR有效、安全、具备推广的可行性，并为下一步多中心随机对照试验提供了样本量计算依据。现将相关研究报告如下。
资料与方法
1.1 病例来源
全部病例来源于年4月—年6月在首都医科医院针灸科、医院针灸科、北京市医院针灸科、医院针灸科、医院康复科、北医院针灸科和首都医院月坛社区卫生服务中心7个分研究中心，共纳入例AR患者。
1.2 伦理审查
该临床研究方案符合伦理学标准，并通过首都医科医院科研项目临床研究伦理委员会批准，编号：TRECKY-。
1.3 诊断标准
所有病例均符合AR诊断标准。按患者症状发作时间将病例分为间歇性与持续性：间歇性AR为症状发作4d/周，或连续4周；持续性AR为症状发作≥4d/周，且≥连续4周。按疾病严重程度分为轻度及中重度：轻度AR为症状轻微，对生活质量(包括睡眠、日常生活、工作和学习)未产生明显影响；中重度AR为症状较重或严重，对生活质量产生明显影响。按中华中医药学会标准《中医体质分类与判定》(ZYYXH/T－)采集患者症状及舌脉象并进行体质分类。
鼻炎症状量表(totalnasalsymptomscore，TNSS)中鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏4个主要症状5个等级划分及标准分别为：①无症状；②轻微：症状轻微，易于忍受；③中度：症状明显，令人厌烦，但可以忍受；④较重：症状不能忍受，影响日常生活和/或睡眠；⑤非常重：因鼻炎症状而无法正常生活。鼻炎伴随症状量表(totalnonnasalsymptomscore，TNNSS)中鼻涕从咽部流过、流泪、鼻或眼部瘙痒、鼻或口腔上颌疼痛、头痛5个症状均以“有”或“无”评价。
1.4 纳入标准
符合诊断标准；年龄18～65岁；自愿参与研究并签署知情同意书。
1.5 排除标准
最近2周应用激素类药物；同时接受中医学其他治疗方法；身体基础状态不稳定。
1.6 针刺治疗
每个分中心2名、共14名具有中级以上医疗职称的针灸医师参与施治，医师均经过统一的针刺蝶腭神经节技术培训并通过考核。针具采用0.35mm×60mm一次性针灸针(苏州医疗用品厂有限公司同批次生产)。
蝶腭神经节解剖位置：在颜面深部，左右各一，由下颌骨的后外侧缘、蝶骨翼突、腭骨垂直部包围形成的镰刀形的裂缝(翼腭裂)中央偏上约3mm左右的翼腭窝内，膨大成球形。入针点近足阳明胃经下关穴，定位于颧弓与下颌切迹所形成的凹陷中，颞骨颧突和颧骨颞突合缝线的后下方。
针刺时患者取端坐位，颅骨保持微偏向对侧并稍许后仰的姿势，使蝶腭神经节解剖位置与入针点位于同一平面，必要时需将冠突下移(张口位)，则蝶腭神经节解剖位置与入针点相连确定的直线即为针刺路径。常规消*后，医者以左手(押手)食指切押颧弓凹陷处，然后轻轻将该处皮肤垂直向下拉约1～2mm，使进点皮肤绷紧，右手(刺手)拇指、食指持针，把针尖紧贴左手指甲缘，调整并瞄准蝶腭神经节解剖部位徐徐送入，进针约55mm，医者刺手下出现如鱼吞钩的得气感，此时患者多有短暂而强烈的麻电、喷水、喷砂、喷血的针感从刺处向鼻腔放射，表现出不自主的摆头躲闪动作，医者快速提插3次后立即出针，并以消*棉球按压针孔2min。每周2次，连续4周，共8次。两侧交替，即第1、3、5、7次针刺左侧蝶腭神经节，第2、4、6、8次针刺右侧蝶腭神经节。随访4周。
1.7 数据采集
在例AR患者针刺蝶腭神经节治疗病例报告表中，提取患者性别、年龄、病程等基础数据；治疗前(第0周)和治疗后第2、3、4周(第2、3、4周)及随访(第8周)TNSS中鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏4个主要症状5个等级评价资料(无症状、轻微、中度、较重、非常重)，TNNSS中鼻涕从咽部流过、流泪、鼻或眼痒、鼻或口腔上颌疼痛、头痛5个伴随症状的二分类评价资料。剔除同时采用其他治疗方法影响本研究结果评估的患者资料和病理报告填写内容间存在逻辑矛盾的患者资料。
1.8 统计方法
本研究采用SPSS23.0软件进行数据统计。症状评价为等级治疗，采用Friedman秩和检验分析4个主要症状和5个伴随症状在5个时点的一致性；采用边缘一致性(marginalhomogeneity)检验对总体分布不一致的症状或伴随症状进行相邻时点比较；疗效评价为计数资料，采用χ2检验分析诸症状治疗前后缓解、消失或不变、加重人数有无差别，以α＝0.05为检验水准或P0.05为差异有统计学意义。
结果
2.1 一般资料
报告总数共计份，其中患者基础情况数据完整、主要症状评价完全数据份，伴随症状评价完全数据份。男性87人，女性人；18～25岁13人，26～35岁51人，36～45岁55人，46～55岁63人，56～65岁40人；病程1～4年98人，5～10年人，11～14年3人，≥15年17人；轻度患者62人，中重度人；季节性发作患者78人，持续性发作人。
主要体质类型为：阳虚质67人，阴虚质12人，气虚质19人，痰湿质13人，湿热质6人，血瘀质2人，特禀质58人，气郁质4人，平和质41人。
2.2 主要症状在不同时点例数分布比较
鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏在5个时点总体分布不同(P0.05)，结合各时点不同等级评价结果对应人数可知，各症状均得到了持续有效的缓解。结果见表1。各主要症状相邻时点比较结果为：治疗前与治疗第2周比较(鼻塞：χ2＝－10.，P0.01；流涕：χ2＝－9.，P0.01；鼻痒：χ2＝－9.，P0.01；喷嚏：χ2＝－9.，P0.01)、第2周与第3周比较(鼻塞：χ2＝－7.，P0.01；流涕：χ2＝－7.，P0.01；鼻痒：χ2＝－5.，P0.01；喷嚏：χ2＝－7.，P0.01)、第3周与第4周比较(鼻塞：χ2＝－6.，P0.01；流涕：χ2＝－6.，P0.01；鼻痒：χ2＝－5.，P0.01；喷嚏：χ2＝－6.，P0.01)，第4周与第8周比较(鼻塞：χ2＝－6.，P0.01；流涕：χ2＝－6.，P0.01；鼻痒：χ2＝－6.，P0.01；喷嚏：χ2＝－4.，P0.01)。
2.3 伴随症状在不同时点例数分布比较
鼻涕从咽部流过、流泪、鼻或眼部瘙痒、鼻或口腔上颌疼痛、头痛5个伴随症状不同时点总体分布不同(P0.05)，又结合各时点不同评价结果对应人数可知伴随症状获得了持续有效的缓解。结果见表2。
各伴随症状相邻时点比较结果为：治疗前与第2周比较(鼻涕从咽部流过：χ2＝－4.，P0.01；流泪：χ2＝－6.，P0.01；鼻或眼部瘙痒：χ2＝－3.，P0.01；鼻或口腔上颌疼痛：χ2＝－4.，P0.01；头痛：χ2＝－7.，P0.01)、第2周与第3周比较(鼻涕从咽部流过：χ2＝－2.，P0.01；流泪：χ2＝－4.，P0.01；鼻或眼部瘙痒：χ2＝－5.，P0.01；鼻或口腔上颌疼痛：χ2＝－2.，P0.01；头痛：χ2＝－1.，P＝0.)、第3周与第4周比较(鼻涕从咽部流过：χ2＝－3.，P0.01；流泪：χ2＝－4.，P0.01；鼻或眼部瘙痒：χ2＝－2.，P0.01；鼻或口腔上颌疼痛：χ2＝－2.，P＝0.；头痛：χ2＝－4.，P0.01)，第4周与第8周比较(鼻涕从咽部流过：χ2＝－4.，P0.01；流泪：χ2＝－4.，P0.01；鼻或眼部瘙痒：χ2＝－3.，P0.01；鼻或口腔上颌疼痛：χ2＝－3.，P0.01；头痛：χ2＝－2.，P＝0.)。
2.4 不同症状疗效比较
以鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏、鼻涕从咽流过、流泪、鼻或眼部瘙痒、鼻或口腔上颌疼痛、头痛症状在随访结束时较治疗前各症状缓解、消失或不变、加重的人数作为计数指标，分析针刺蝶腭神经节对各症状的疗效。针刺蝶腭神经节对各症状治疗效果差异具有统计学意义(P0.01)，参照有效率结果可见，针刺蝶腭神经节对AR主要症状喷嚏、鼻塞、流涕、鼻痒的疗效更好。结果见表3。
讨论
据流行病学调查显示，AR患病率在世界范围内有逐年升高趋势，并发现其升高速度与经济发展水平呈正相关。在我国，AR伴发或继发哮喘、过敏性结膜炎、慢性鼻窦炎、分泌性中耳炎超过25%，因此AR将是我国目前及未来很长一段时间临床最主要的耳鼻喉科原发疾病之一，严重影响人民健康和生活质量，造成个人和社会医疗费用的巨大消耗。目前AR的主要治疗方法包括阻断过敏原、药物治疗、免疫治疗、物理治疗和手术治疗，但尚未发现一种临床广泛适用、实现简便、普遍有效、无不良反应的治疗方式，因此增加一种AR的有效治疗方法以补充现有临床方案仍具有重要的意义。
生理状态下传递鼻黏膜血管收缩、腺体分泌减少的交感神经信号与传递鼻黏膜血管扩张、腺体分泌增加的副交感神经信号相互制约平衡。AR患者鼻腔黏膜对特定刺激源产生病理性高反应，以致副交感神经信号过度表达，表现出鼻黏膜充血、持续水肿、大量分泌清水鼻涕和阵发性连续喷嚏的临床症状。控制鼻腔的副交感神经来自脑桥泌涎核，经延髓脑桥沟外侧部出脑加入面神经，达膝神经节后随岩浅大神经至破裂孔，汇合岩深神经行于翼管中，在翼腭窝处的蝶腭神经节换元，节后纤维分布于泪腺、下颌下腺、舌下腺、腭部黏膜腺和鼻腔，其中鼻腔分支形成鼻后神经丛到达鼻腔黏膜。基于此，人们尝试通过切断上述神经传导通路来抑制副交感神经反射信号的过度表达，继而达到缓解AR临床症状的目的。首例切断翼管神经治疗鼻炎的文献发表于年，此后随着CT精准定位和鼻内镜手术技术不断发展优化，该术式历经鼻外径路、鼻腔径路、鼻内镜径路的演进，逐渐实现创口缩小、出血量减小、恢复期缩短的目标，目前对药物治疗无效的重度AR患者可达到85%以上的有效率。但由于完全切断翼管神经，使其换元后的泪腺副交感神经功能亦受到抑制，可能继发术侧干眼症等不良反应。
应用针刺改善AR症状历史久远，文献资料丰富。中医理论中鼻具有行呼吸、司嗅觉、助语声、御外邪的生理功能，AR的临床症状与中医典籍中“鼻鼽”相关描述最为吻合，鼻鼽指因禀质特异，脏腑虚损，兼感外邪，或受花粉、灰尘及不洁之气诱发，以突然或反复发作的鼻痒、喷嚏频频、清涕如水、鼻塞等症为主要表现的鼻病。中医针灸学以无形经络为刺激对象，遵“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节”理论，依“经脉所在，主治所及”的选穴原则，至鼻者以阳经为主，尤以阳明经与鼻的连属关系最为密切，故《景岳全书·杂症谟·鼻》有“经络所致专属阳明”之论。《灵枢·经脉》载：“胃足阳明，起于鼻，交頞中……胃足阳明之脉，是主血所生病者，鼽衄。”《素问·缪刺论篇》中录有：“邪客于足阳明之经，令人鼽衄，上齿寒。”下关穴属足阳明胃经，是足阳明、少阳交会穴，在侧面部当颧弓与下颌切迹所形成的凹陷中，与蝶腭神经节针刺法入针点相近，自入针点刺入皮肤后继续进针约55mm刺中蝶腭神经节，有研究根据亚洲人群湿颅骨解剖推知该深度约为两侧眉梢间距的44%～54%，以物理刺激而非完全切断翼管神经的方式改善鼻腔副交感神经信号的过度表达，一方面可以保证周围神经系统的解剖完整性，避免诸如继发性术侧干眼症的不良反应，另一方面可融合腧穴理论，借鉴传统中医学相关治疗经验。
自年版美国区变应性鼻炎诊疗指南将针刺列为治疗AR可选择的非药物方法之一，英文版中国区变应性鼻炎诊疗指南明确推荐针刺蝶腭神经节作为治疗AR的有效方案之一。针刺治疗AR因不对生活方式进行限制，无药物成分摄入以及由此可能产生的不良反应，操作相对简单同时安全有效而逐渐获得肯定。本课题组此前针对健康志愿者所做的针刺蝶腭神经节起效机制研究提示，针刺后鼻分泌物中神经递质水平发生改变，反映感觉神经兴奋性的P物质(substanceP，SP)及反映交感神经兴奋性的神经肽Y(neuropeptideY，NPY)在针刺后30min～2h内较针刺前及对照组差异有统计学意义，但同时间段副交感神经反射释放的血管活性肠肽(vasoactiveintestinalpeptide，VIP)无明显变化，推测针刺蝶腭神经节对鼻腔副交感神经信号过度表达的抑制作用是通过兴奋感觉神经和交感神经的方式实现的。AR症状源于鼻腔副交感神经异常兴奋，诱导腺体释放、血管舒张、血窦充盈、鼻分泌物增加，从而出现鼻塞和大量清水鼻涕，针刺蝶腭神经节不直接抑制副交感神经，而是兴奋交感神经，从而达到平衡自主神经功能的作用，契合中医学阴阳对立制约、互根互用的经典理论内涵，遵“壮水之主以制阳光，益火之源以消阴翳”之则以期阴平阳秘，相较之下切断翼管神经的手术方案则恐有阴损及阳，陷于格阴格阳之虞。可见，蝶腭神经节针刺法不仅是西医学神经解剖理论与中医针灸学刺法的结合，也是中西医学治疗思路融合的独特临床实践，具有较深刻的理论探讨价值。
本研究的目的在于初步验证针刺蝶腭神经节治疗AR的安全性、有效性和推广的可行性，为规避气温和环境因素对AR症状的影响，所纳入的7个分中心均位于北京市，14名针灸医师具备中级以上职称，刺灸手法基础扎实，且经过统一的针刺蝶腭神经节技术培训并通过考核，刺针及其他辅料采用同一厂家同一批次的标准产品，最大程度贴近门诊接诊过程。研究选取了鼻炎临床最常见的9个症状进行分析，在观察的8周内各症状持续减轻，疗效逐次累加，未见波动，且结束治疗后至少4周内各症状均无反复并呈现出继续好转的趋势。针刺蝶腭神经节对于AR不同症状的治疗效果存在差异，对喷嚏、鼻塞、流涕、鼻痒的缓解作用优于其他症状，其中机理尚需更深入研究。本研究结果提示以上4症为主要临床表现的AR患者采用针刺蝶腭神经节针刺治疗更可能获得满意疗效。
从研究结果看，AR患者中阳虚质者比例最多，占全部纳入样本的30.18%，其次为特禀质，占26.13%，平和质18.47%，气虚质8.56%，此结果虽与中国境内其他省份进行的AR相关研究结果不完全相同，但阳虚质、特禀质、气虚质在不同地区的AR患者中均为占比最多的体质类型，并且与五脏辨证中肾阳虚和脾气虚相关性最为密切，这一结论为中医临床对AR发作前的预防、发作后的治疗提供了确切的辨证施治、循经取穴、遣方用药的依据。
本研究的局限性在于未设定对照组。而且，由于蝶腭神经节解剖位置较深，且刺针需穿过约3mm翼腭裂后进入翼腭窝内并通过施行提插手法引导出气至病所的特殊得气感才可能获得满意的针刺效果，盲刺操作难度较大，更缺乏快速有效的客观评价标准，区别刺中与否主要依赖针灸医师的主观经验，因此可能存在少部分病例实际并未刺入翼腭裂的可能。建立客观可视的评判标准无疑是研究进一步深入的基础，随着三维复原、视觉模拟等新的科技成果在临床研究领域的推广应用，有望较好解决上述问题。
针刺蝶腭神经节治疗AR，仅一针刺一穴，一般情况下不需要留针，每周治疗1～2次，每次耗时约5～10min，刺激强烈，疗效持久，门诊即可完成全部操作，其疗效机制和相关理论探讨将有益于提高针刺治疗AR的临床疗效和夯实经穴针刺效应研究基础，亦是对于针灸学传统理论现代研究的积极探索和新颖切入点，具有深入研究的意义。
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