颞下颌关节紊乱病（temporomandibulardisorders，TMD）是口腔颌面部常见疾病之一，以20～30岁患病率、就诊率最高，女性明显多于男性。TMD并非指单一疾病，而是一组具有相同或相似临床症状的疾病的总称。临床上表现为颞下颌关节区或咀嚼肌肌痛、下颌运动异常、关节弹响或杂音等三大类特征。因此临床上凡是能够引起颞下颌关节运动异常如开口受限、疼痛、关节弹响或杂音等病变者，均需与TMD相鉴别。
作者：孟娟红
医院口腔颌面外科
概述鉴别诊断的方法从详细询问病史和仔细全面的临床检查入手，同时结合影像学检查、实验室检查以及病理学检查等手段。
影像学检查包括普通X线检查（许勒位、经咽侧位、曲面体层）、CBCT、螺旋CT、MRI检查等。CBCT有助于更详细地了解关节间隙改变和骨质改变，如骨质硬化、破坏、增生、囊样变等。螺旋CT检查除了了解骨质破坏以外，还用来除外占位性疾病。MRI检查有助于了解关节盘、关节周围软组织的改变，以及有无占位性病变等。
血细胞分析有助于区分化脓性感染，而类风湿因子系列、血沉等用来排除类风湿性疾病。
病理学检查则是肿瘤性疾病确诊的金标准。
需要鉴别诊断的疾病有以下几大类：感染性疾病、创伤性疾病、面深部肿瘤、颞下颌关节本身的疾病以及其他疾病。
感染性疾病感染性疾病包括上、下颌智齿冠周炎、间隙感染、颌骨骨髓炎、化脓性中耳炎等，病史、临床检查及X线检查有助于鉴别诊断。
下颌智齿冠周炎可引起面部肿痛和开口受限，年轻人常见，仔细检查可以发现阻生发炎的下颌智齿（图1），不难鉴别。但上颌智齿反复发炎引起的开口受限则往往因口内检查困难而漏诊，迁移时间较长，临床中应仔细排查。
图1下颌智齿冠周炎引起开口受限
颌面部创伤性疾病下颌角部骨折、髁突骨折、颧弓骨折以及创伤性关节炎等引起的开口受限及疼痛也需要与TMD相鉴别。创伤史及影像检查是鉴别的重要依据（图2）。
图2髁突骨折CT表现
面深部肿瘤面深部肿瘤也可引起开口困难或牙关紧闭，如鼻咽癌、颞下窝肿瘤、翼腭窝肿瘤及上颌窦后壁癌等。
鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤，其临床症状为鼻塞、涕中带血、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等，可伴有开口受限。CT检查有助于诊断（图3）。
图3鼻咽癌CT检查示右侧鼻咽顶部和侧壁的占位性病变
颞下颌关节本身的疾病颞下颌关节本身的疾病包括颞下颌关节炎性疾病、颞下颌关节强直及颞下颌关节区的肿瘤及瘤样病变等。图4所示为颞下颌关节急性化脓性关节炎。
颞下颌关节炎性疾病
首先应该重点