摘要：一位60岁的男性患者来院要求拔牙。他正在服用抗凝血药物，你将如何拔除患牙？
病史
主诉
患者诉上颌第一磨牙被咬裂，影响咬合，患者能指出患牙并要求拔除。
现病史
患牙曾行根管充填治疗及冠修复，有叩痛。过去一年内疼痛反复发作，冠修复体己脱落。
既往史
患者因从小患有风湿热导致心脏瓣膜损伤，并在7年前行心脏瓣膜置换手术，正服用华法林(9mg／d)和阿米洛利／呋塞米利尿剂（每天2片）。患者在当地诊所的抗凝血卡片，显示国际标准化的凝血酶原时间(INR)为3.5和4.5之间。他在10天前检查值为3.9。
华法林的工作原理是什么？如何监测抗凝血效果？
华法林是维生素K拮抗剂，阻止肝脏利用维生素K合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，尽管有部分患者由普通医师进行监测，大部分患者通常在专门的抗凝诊所进行监测，定期查血，结果及药物用量记录在患者一直携带的*色册子里。
INR试验是什么？它的正常治疗范围是多少？如何解释试验结果？
INR是表示凝血酶原时间检验结果的一种标准化方法，结果是患者的凝血酶原时间与标准化的对照物的比。衡量外源性和常规凝血旁路的有效性。华法林影响凝血旁路，深静脉血栓或肺栓塞患者的治疗范围为2.5～3.5。有人工瓣膜的患者INR值为3.5~4.5，随瓣膜类型不同而不同。
理论上INR是国际上认可的标准而制定的一种标准化试验。不幸的是，实际上INR的精确标准化通常是不可重复的，结果中的小数部分的小改变不能反映抗凝血过程的小改变，该检测结果应认为是对抗凝血效果的估算值而不是精确值。
该患者可能患有感染性心内膜炎吗？
是的，以下情况的患者均可能患感染性心内膜炎。如果心内膜炎发作，安有人工心脏瓣膜的患者相对更容易死亡：
·瓣膜置换术
·获得性瓣膜心脏病
·外科纠正或改善的先天性心脏病*
·先前患有感染性心内膜炎
·肥厚型心脏病
*不包括单纯的主动脉膈膜缺损，完全修复的室间隔缺损或完全修复的动脉导管未闭，以及安置被完整内皮层覆盖的闭锁装置
检查口外检查
口外检查未发现异常，患者右前臂有一大块明显的紫色，与抗凝血程度一致。
口内检查
该患者口内多颗牙已行充填治疗，几颗牙已行冠修复，牙周状况和口腔卫生较好，仅见少量牙间菌斑。
上颌第一磨牙已崩裂，开放的髓腔可见根管充填材料，大部分根面已龋坏，该牙有叩痛，第二前磨牙无叩痛，但叩击声较钝，未见窦道形成，牙周状况较理想，探诊未见明显骨缺失。
第一前磨牙冠远中边缘可见龋坏。
辅助检查需要进行什么辅助检查?为什么？
应检查前磨牙和磨牙的牙髓活力。牙髓活力测试结果：第一前磨牙牙髓有活力，第二前磨牙和第一磨牙无反应。行X线片检查以判断磨牙是否可修复，换句话说就是需了解龋坏范围及判断根管充填治疗是否成功。同时，X线片可评价拔牙的难易程度，这对于出血时间延长的患者及其重要，根尖片是最理想的选择。
根尖片如图44.2，可观察到什么？
图44.2上颌第一磨牙的根尖片
第一磨牙大面积龋坏，已行根管充填，但只有一个牙根根管可见根尖，超充根尖接近2mm，颊根不能清楚看见，且未行充填治疗，超充的根管接近于上颌窦，上颌窦向下延伸，位于第一磨牙根与第二前磨牙牙根之间，根尖无暗影。第二前磨牙已行根充治疗，根充看起来刚好位于生理性根尖孔的狭窄处，但根尖有小范围暗影。第一前磨牙冠下方可见龋坏，第二磨牙牙冠可见大范围钉状银汞充填。
诊断你的诊断是什么？并解释
患者的疼痛是由第一恒磨牙的根尖周炎引起的。
患者能清楚指出患牙及该牙的叩痛提示：牙周韧带有炎症，超充的根管治疗可能是原因，根尖无暗影，但不需要有典型症状和体征的病例，就可以对该患者作出诊断。
第二前磨牙根管充填治疗不成功，根尖有小暗影，准确地说是根尖肉芽肿，但该牙无叩痛，患者感觉该牙不是引起疼痛的原因，第一前磨牙牙髓有活力，龋坏可能引起牙髓炎的疼痛，但无咬合痛及叩痛。
治疗该给予什么治疗？
首先应考虑患者可能会患上感染性心内膜炎，应排除引起感染的潜在来源。第一磨牙应在充填了另一根管及充分的预备之后进行修复治疗，患者想拔除患牙，这是正确的治疗程序。第一前磨牙的问题更大，它无症状，根尖肉芽肿可能已有一段时间，该病损是感染的潜在源头，应通过拔除或另行根管充填治疗排除，应考虑重新根管充填治疗的成功性，以保证治疗成功，否则应考虑根尖切除术或拔除，由于使用抗凝血药物，治疗比较复杂，因此，应制订完善的治疗计划，该计划中应考虑剩余牙齿的情况。
可直接拔除第一磨牙吗？
不能，患牙已咬裂，已行根充，牙周无骨损失，直接用牙钳拔除很困难，可能成碎片，牙根接近于上颌窦，可能形成上颌窦瘘。
在黏骨膜瓣及去骨后可用牙钳拔除。简单的通过牙钳拔除是可能的，但更好的是翻瓣和去骨后拔除。简单的牙钳拔除适用于凝血功能较差的患者，因为这样可以使出血较少而易于控制，让血液限制于拔牙窝和周围牙龈内。而外科手术拔除（翻瓣、去骨）可以减少创伤并且分离牙根，将它们一一挺出，从而减少形成口腔上颌窦瘘的可能性。
患者有患心内膜炎的风险。是否需要服用抗生素？
否。年之前常规使用抗生素，患者口服阿莫西林或替代的抗生素。自从年起，抗生素不再推荐用于牙科治疗过程中，即使是高风险的患者。
为何推荐规范戏剧性的改变？
过去抗生素预防主要基于预防的原则。看起来这是合理的，因为细菌性心内膜炎死亡率高，口腔细菌常与之相关，抗生素可以抑制细菌。但是大多数期望的益处都来自疾病的动物模型，而不能外推用于人类。而有些病例正确使用抗生素却治疗失败。最近更多的病例对照研究的证据显示抗生素的预防治疗几乎没有效果。
尽管牙医经常要对细菌性心内膜炎负责，没有证据显示牙科治疗会导致细菌性心内膜炎。由进食和刷牙引起的低水平的菌血症很常见，以至于这被认为是正常的。没有证据显示菌血症的水平与心内膜炎的危险性相关，这些正常的菌血症在牙科治疗前后的危险性是一样的。
如果抗生素预防治疗无效，则其存在显著危险性。抗生素的副作用包括从致命的过敏反应到耐药株的出现。过敏反应导致的死亡是心内膜炎的五倍。尽管过敏反应很难确认（过敏反应可以避免，可以治疗），它进一步提供抗生素治疗作用的不同消息。另外的因素是费用；抗生素预防治疗花费的资源很有可能是浪费，同时可能造成伤害。
如何避免心内膜炎？
需要强调预防措施，高风险心内膜炎的患者应该拥有高标准的口腔卫生及牙齿卫生。他们需要有效地预防龋齿和牙周病，必须及时发现感染，及时有效地治疗。患者应该知道心内膜炎的体征和症状，并告之他们，一旦出现心内膜炎的症状立即复诊或寻求专业治疗。避免不必要的医疗干预和牙科干预措施，患者应知道感染也可以来自非医疗来源。不应给予氯己定漱口液或其他局部药物作为感染性心内膜炎的预防治疗。这些都是无效的。
如果患者要求抗生素预防治疗，你应怎样做？
健康和临床的国家委员学会指出：从业者必须清楚知道心内膜炎的相关知识以及抗生素预防治疗的危险性及益处。但是先前已告之患者抗生素预防治疗是挽救生命的预防措施，患者可能不愿意停止使用抗生素。给患者说明目前已不推荐把抗生素作为其他很多药物干预治疗措施，同时牙科与其他一些医疗专业一样都适合上述建议。如果患者坚持要求抗生素治疗，应从患者的临床医师或心脏专家获得帮助。不能因使用抗生素与否的不同意见而延迟对高风险感染心内膜炎患者的治疗。突然改变的指南使你处境困难：你需要为抗生素产生的副作用负责，不管是不是患者的要求。如果患者或者心脏专家认为抗生素治疗是必须的，应让心脏专家决定抗生素方案。
你认为该患者在拔牙之后出血时间会延长吗？
可能会，如果没有得到很好地治疗，这样的出血需要入院治疗。因为口腔血管丰富，唾液可以溶解纤维蛋白。未治疗的长期出血会致命，尽管这种可能性很小。
该患者需要减小INR以行小的口腔手术吗？
一些治疗过程如肌内注射、小手术和拔牙需要把INR值控制在较小范围内。下牙槽神经阻滞麻醉、简单拔牙术和软组织手术时INR≤2.5。但是最近的研究发现在未减少或停止使用华法林的情况下拔牙出血的发病率比预先想得要低，并且相对容易止血。英国血液病学标准委员会、英国牙科协会和国家患者安全机构的指南建议：即使抗凝血程度的INR稳定在2～4之间，在包括拔牙在内的门诊口腔手术时，口服抗凝血药物不应该被停用。一些辅助的措施可以减小出血危险性如用氧化纤维素缝线缝合牙槽窝、使用凝血酸漱口液。
因为这些指南相对比较新，一些患者的血液学医师、心脏学医师和手术医师仍然要求减小华法林的用量，他们认为短时间较小用量不会引起并发症。但在治疗时期和患者的内科医师保持交流是必要的。
为何指南发生改变？
有两个原因。第一，临床研究显示如果INR小于4、牙槽窝使用止血药物及进行缝合，在不减少或停用华法林的情况下拔牙也是安全的。第二，停用抗凝药物，患者存在形成血栓、栓塞的危险或者两者都存在。停用抗凝药物一两天是否发生栓塞存在争议，但清楚的是停用抗凝药物几天后会出现显著的并发症。为了保证患者的安全，保证抗凝水平。
假设需要范围更大的手术？
更大范围的手术出血的危险性更明显。医院进行治疗，因为需要将华法林换成肝素。每天给予低分子量的肝素如依诺肝素（克赛），以避免肝素融合。这些药物的半衰期为几个小时，在急诊情况下使用拮抗剂时可以容易的使其抗凝作用逆转。肝素产生的抗凝作用能部分被通过测定促凝血酶原时间来进行监测，通常保持在正常值的1.5～2.5倍。
是否需要复查INR?最后一次的INR应该如何检查？
是，需要保证INR≤4.0。最后一次的检查越近越好。过去建议使用24小时内INR的值来调整华法林的用量。
现在的观点是华法林的用量无须调整，72小时的检验结果也可以接受。尽管华法林的用量没有改变，但是患者INR的结果却出现了波动，那么术前一天的检验结果才是可取的。如果最近进行没有试验检查，应要求患者进行检查或者延迟手术时间，直到下次检查结果可以被采用之前。
患者自己检查INR，这个结果可以接受吗？
凝血试验可用小型手持电动凝血测量仪进行检查，医师或者患者都可以用这种器械检查。医院会经常检查和校正仪器，所以医师的检查结果更可靠。一些患者在家检查自己的INR，结果显示抗凝效果控制很好。一些患者通过培训可以解释其检验结果，进而调整自己的药物用量。如果患者的血凝度测量计的质量可以保证，则其测量结果是可靠的。但无论如何，在治疗期间患者是不能自己调整药物用量。
在急症中如何纠正华法林的抗凝作用？
华法林是维生素K的拮抗剂，静脉注射维生素K可以逆转它的抗凝作用（口服有效，但作用缓慢）。维生素K需要一定的时间才能产生凝血效果，因为肝脏需要一定的时间才能合成必需的凝血因子。为了更快地改善患者的状况，可立即输入冰冻的新鲜血浆以补充丢失的凝血因子。
保证止血还需要哪些辅助方法？
通常华法林的作用是和软组织的渗血有联系，而对骨头的渗血没有影响。目前的指南显示无须减少华法林的用量，建议所有的拔牙患者，都可采用经过牙槽窝两侧的间断缝合或褥式缝合并在牙槽窝内放置氧化纤维素。通常通过压迫牙龈就可以止血。凝血酸是抗纤维蛋白溶解药物，其阻止血纤维蛋白溶解酶原转化为血纤维蛋白溶酶，稳定凝块一旦形成，凝血酸增加其稳定性。拔牙术后给予患者5%浓度的凝血酸作为漱口液，使用方法为一天四次，连续数天。
如果有严重的牙周炎，牙周炎应该是首先治疗，哪怕只是牙周炎仅存在于几颗牙，这样可以明显减少拔牙术后出血。
该病例中进行了进一步的辅助检查，其INR稍有降低，为3.7。牙齿被拔除，牙槽窝缝合。出血也在较正常止血稍长一点的时间内被止住。
术后出血倾向的注意事项是什么？
没有什么特别的注意事项是必需的。嘱咐患者拔牙后几小时内不要进食，不要喝水，不要漱口。唾液中有少量血是正常的，但应在几小时后消失。如果血液来自牙槽窝或者唾液中的新鲜血，咬棉球可以止血。每次压迫的时间至少不低于5分钟方才可以止血。如果止血失败，应立即与临床医师联系或者到当地急诊科室就诊。24小时后患者可以用热盐水漱口。
可能患心内膜炎的患者的术后注意事项是什么？
嘱咐所有可能患心内膜炎的患者注意心内膜炎的体征和症状。但疾病的早期往往没有特别的体征和症状。在心脏内膜炎体征和症状可能会突然出现，然后迅速发展，也可能是持续数周或数月。由口腔链球菌引起的心内膜炎常是这种亚型。有心内膜炎或安装了人工瓣膜的患者发展为心力衰竭的速度更快。轻微的心内膜炎患者的早期诊断很难，患者和牙医都应对一些可疑的现象高度重视。比如患者出现以下症状，应立即就医：
流感样的不适和疲倦
发热和盗汗
体重减轻，没有胃口
皮疹
疼痛不能定位
指甲下有微小的出血点
指间的红色痛结节（Osler，结节）
血尿
关节痛
心力衰竭的体征
心脏杂音
一过性心肌缺血和脑卒中
术后3小时后患者回到诊所，诉其在这段时间中大多数时间都在不停地出血。为何会再次出血？
术后出血被立即阻止是由血管内的血小板聚积形成凝块而产生的效果。而这种机制不被华法林抑制凝血所影响。在初期止血后凝血不能加强血小板聚积。当局部麻药的血管收缩作用消退后，术后炎症反应导致的充血使得拔牙创面的出血再次出现。
怎样控制拔牙后的出血？
首先检查牙槽窝，如果快速流血则需立即采取措施。问诊、分析血液丢失程度，有时患者的症状看起来比实际严重。在良好的光源及吸唾液的情况下，移除牙槽窝的敷料、质量差的凝血块以便判断出血部位。
如果仅仅是如软组织出血，应更换敷料，压迫止血就可以了。如果填塞和缝合一段时间后仍然还有出血，这种情况就说明出血可能来源于牙槽骨。如果能看清出血部位，可用手或器械压迫。在骨头附近不应使用电刀止血。由于骨蜡延迟创面的愈合，因此只有在其止血它措施都失败的情况下才使用。重新在牙龈边缘加压缝合、将止血面固定于牙槽窝。手术切口来源的出血需要附加另外的缝合及更深部的缝合以将切口两边压紧于下层组织上。
测量血压及脉搏评价是否有严重失血。
安抚因清楚抗凝治疗的问题而常常很忧虑的患者。观察15～30分钟，强调术后注意事项。跟患者强调手术当天不要漱口。这些措施在临床是相当有效果的。
如果患者出现心动过速及血压降低，你应如何做？
这表明患者有显著的失血现象，应立即给患者静脉输液以阻止循环系统衰竭。
如果这些措施都不能止血，你该如何做？
在相关护送人员的陪同下，医院急症室、专科门诊或抗凝门诊，检查患者的INR、血小板计数，同时使用抗纤维蛋白溶酶药物如抑肽酶和凝血酸，并且填塞缝合创口。如果患者仍然出血或INR值大于治疗范围，应给予新鲜冻存血浆、维生素K及凝血酶原复合物浓缩液（一种更为有效地药物，为凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的集合物）逆转抗凝血作用。由于维生素K逆转华法林抗凝血作用不足12小时，在这种急症中效果不佳，但其在止血后可稳定抗凝血作用。出血量大的患者需要住院治疗几天。
华法林可与多种药物相互作用，哪些牙科用药影响其抗凝作用？
所有与华法林发生交互作用的药物其作用包括抗凝血作用加强及出血风险。阿司匹林及相关药物不是通过与华法林发生交互作用，而是通过阻止血小板聚集而增加出血的风险。如果需使用以下药物，应与抗凝门诊医师讨论：
1.非甾体抗炎药
2.抗生素包括红霉素、甲硝唑、四环素和青霉素
3.氟康唑、酮康唑、咪康唑包括局部用药
我们如何知道指南中的变化？
该病例显示大家认可的指南改变如此之快。一两年前患者在拔牙前需使用抗生素和调整华法林的用量。不幸的是，指南的内容可来自多方面，其是否、被广泛认可、推荐或强制使用却不是很清楚。健康和临床国家委员学会指南是应用在英格兰和威尔士NHS系统。但在苏格兰是一个独立的机构-苏格兰国际指南网络，其扮演类似的角色。皇家学院、英国牙科协会、普通牙科委员会及专业安全组织也提供指南及参考知识。国家健康图书馆NHS网页上可查阅指南、证据及其他临床治疗案例。英国国家药典及牙科用药药典对于指南内容会定期更新且其界定明确。几乎所有的指南首先出现在回顾性科学期刊及专业期刊上，因此，被大家接受及官方出版需要一段时间。这些事实都表明牙医要不断更新自身专业知识以跟上不断持续发展的专业知识是多么重要。在英国，普通牙科委员会伦理指南“牙科专业标准”有六条重要准则，保持自身的专业知识及专业能力就是其中一条。
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