总觉得拔牙是把牙齿当对手，而不是敌人——对手可以战胜，可以生擒，也是一种保留，强大的对手会让操作者有挑战的愿望；对敌人的情感却不同，是仇恨、是消灭，亦或是不计代价的破坏。
同样是拔牙断根，从前向后，前牙是单根牙，牙根又呈锥柱状，阻碍牙齿脱位的主要来自牙周膜，还有少部分是根尖部分的弯曲也提供了一部分固位力。牙周膜阻碍简单的方法可以用牙周膜刀去除。
准确找到牙和牙槽骨之间的间隙是操作是否顺利的关键。为什么前面说牙周膜阻碍，这里就变成了牙和牙槽骨之间的间隙？因为不是每次都有完整而连续的牙周膜，留给口外医生的只能是眼中和心中的一条若隐若现的缝隙。如果眼睛可以直接看到间隙，用牙周膜刀慢慢切入，也可以配合使用牙挺轻轻撬动。这样的操作对牙槽骨，尤其是唇侧牙槽骨板的损伤有限，在强调拔牙术后牙槽骨保存和调控的年代，要重视减少一点一滴的损伤。较为有难度的是根周膜间隙不清晰，可能的原因包括：根骨粘连、牙髓治疗、出血和视野不清等等。这种情况下每个步骤都需要权衡，首先是根据牙根的健康状况和长度决定是否取出，然后是周围牙槽骨的厚度和强度决定采用哪种方式增隙或是分牙。
具体操作的时候分为三种情况：断面高于牙槽嵴顶；平齐；低于牙槽嵴顶，也反映出操作难度的逐步增加。断面高的，可以用牙挺贴着牙根表面滑到牙槽嵴顶，按照牙根表面的方向和角度逐步增隙，如果顺利进到牙周间隙，通常能够不借助动力系统就完整取出断根。平齐的时候，器械刃部容易在断面上滑来滑去，最难在间隙的位置停留，这时候动力系统就该出场了。用钻的话，钻针选择比较细的，也可以用超声骨刀，慢慢在间隙的位置划开一条缝。虽然缝隙越深越好，但是钻针和骨刀头都有冷却的问题，太深了冷却水喷射不到。可以再用牙周膜刀深入缝隙，重复挺松的过程。最难的恐怕是低于牙槽嵴顶了，应对的方法也变化多端。骨壁完整的话，可以用牙周膜刀贴着骨壁找到牙周间隙，也可以用钻针或者骨刀做同样的操作，最好不要轻易突破牙槽窝的骨硬板。增隙的位置首选牙根断面比较高的一侧，这样断根有机会以旋转的方式脱位。需要注意的是，形成间隙要尽量沿着牙根的外表面，而不是伸到牙槽骨内，尤其是不要形成平齐牙根断面的牙槽骨反向台阶。
对付断根，牙根如果粗大并且与牙槽骨紧紧地镶嵌在一起，可以采用垂直分根的方法，借助细裂钻沿着牙根长轴的方向纵行分根，再以牙挺吧牙根一分为二，形成与牙根纵裂类似的断面，再将两片牙根分别取出，降低了掏根的难度。针对比较短小的断根，根尖挺也是操作的利器。选对根尖挺的方向，借助其尖端逐步深入牙周间隙，柔和发力，通常都会看到根尖的松动度增大，再从两侧交替撬动，最终取出根尖。使用根尖挺时切忌暴力或者不可控制的力量，避免出现牙根越拔越短，越拔越难。
多根牙的断根取出原则上应尽早借助动力系统把多根牙分成若干个单根。下颌磨牙多为近远中排列的双根，可沿着牙齿颊舌侧正中的连线分牙。和以前说过的拔智齿分牙类似，分牙线不宜贯穿牙体组织，可以保留与牙槽骨相接触的一层牙体组织，借助牙挺的旋转别断、分开，效率高且不易伤及深面的牙槽骨。多数磨牙经过分根可以慢慢取出，但是下颌磨牙近远中排列的牙根都是扁根，不如前牙的圆锥形牙根容易取出，有时甚至可以看到扁根的断面还呈现哑铃形，固位力极好，挺一下断一截。这时候就不要过多强调牙槽间隔骨质的保留，尽早使用动力系统或者三角挺去除牙槽间隔会提到操作的效率。上颌磨牙的情况不同，虽然是按颊二舌一排列的三根居多，但是牙根形态常常呈现圆锥形且分叉较大，相应的牙槽间隔就更厚，掏取时沿着牙根增隙即可，不必去除太多的骨间隔，牙根松动以后借助轻微的旋转力量就可以取出。上颌磨牙断根真正要面对的困难其实是上颌窦，（如果没仔细看过上一篇“再说……”之中体位和灯光的环节，这个时候可以回看一下），体位和灯光太重要了，看不清楚宁可不操作，总比“捅上楼”去再花时间从上颌窦取根，又做上颌窦瘘修补，要好得多。
需要提醒的是，掏根的时候体位常常要反复调整，这个时候在操作者心里一定要有稳定的坐标系，其中颌平面、牙根长轴、钻针角度和方向都随时发生着变化，千万不要刻舟求剑，误伤邻近牙根。
图样图森破，无图无真相，文字虽枯燥，步步说周详。
智齿之游刃有余