牙拔除术的麻醉及步骤
一、拔牙术前准备工作1．接待病人主动热情、态度和蔼。2．收看病历后切实做好有关核对事项、病史询问及局部检查工作。这些包括核对姓名、年龄、牙位及诊断；追问有无全身禁忌证。3．向病人简单解释局麻和手术的一般过程及反应，可能出现的问题，争取病人主动配合。4．调节好椅位、头位及灯光。拔上颌牙时，上颌合平面与地面呈45°，上颌高于术者肘关节以上，为肩部平齐为佳；拔下颌牙时，令病人张大口，下颌牙合平面与地面平行，下颌低于术者肘关节以下或与其平齐。5．请病人含漱口腔消*液。6．铺无菌小方巾。7．根据所拔牙位及牙体状况，准备好局麻药物及拔牙器械，并将器械盘放置在托盘上。8．戴上口罩，洗刷泡手后，戴上无菌手套。
二、牙拔除术操作步骤和方法1.嘱病人张口，调节好灯光，术者立于病人右侧方。2.用1%碘酊消*注射部位粘膜。3.按合理的局麻方法注射麻药，注射前请再次核对麻药，检查麻药是否发*，有无杂质等。要求进针后回抽无血再推注且边注射边观察病人面色、推注药液速度不宜过快。4.注射完毕，等待麻醉显效，并应随时观察病人有无晕厥等副反应。5.一旦麻药显效（3-5分钟），即可用1%碘酊消*所拔牙齿的龈缘。6.核对牙位后用牙龈分离器分离牙龈：用牙龈分离器从龈沟插入，将附着于牙颈周围的龈组织分离，以免拔牙时造成牙龈撕裂。7.放置牙钳或先用牙挺时，要求（1）置入牙钳之前再次核对牙位，将牙钳喙准确放置于患牙的唇舌侧或颊舌侧，使钳喙与牙齿长轴方向缓慢摇动，随着牙齿松动度增大，用力向外牵引拔出。单根牙牙根呈锥形者，可以稍加旋转力量拔出。单根牙牙根呈扁平状者（如）和多根牙，应避免旋转力，并宜顺着牙根弯曲的方向拔出，否则易折断牙根。（2）用牙挺：用挺插入牙根和牙槽骨之间，牙挺的凹槽对着牙根面，左手保护邻近牙齿，右手持牙挺，以牙槽骨为支点，利用杠杆作用和转动力量，从近中或远中部位逐渐挺松牙齿（3）拔除脱位时切忌暴力。8.断根拔除术：首先要了解每个牙的牙根数目和分布情况。拔除断根时应根据不同情况采取不同方法。如断根边缘露于牙槽骨之间，将牙根挺出。断根位于牙槽窝内或部位很深者，则用骨凿凿除一部分根周骨壁，形成缝隙，然后插入根挺或根尖挺，将断根挺出多根牙折断牙根尚聚在一起者，可用骨凿将联结处劈，分成几个单根，然后分别取出，上述方法仍难拔出的断根，可切开并翻起颊侧粘骨膜瓣，凿除部分颊侧骨质，暴露牙根，然后取出断根，缝合粘骨膜瓣及牙龈。9.牙拔除后常规检查所拔牙齿是否完整，有无断根。用刮匙刮净牙槽窝内的肉芽组织和异物，搔刮创面使渗血充盈牙槽窝。10.然后用手指按压颊（唇）舌侧牙齿龈使其复位。较大的拔牙创，尚须缝合牙龈。11.用小块纱布或棉卷放置在拔牙创上，令病人轻轻咬紧。12.揩干净病人口周血迹。13.嘱咐病人拔牙后注意事项，并根据患者具体情况开处方给予抗菌、消炎、消肿等药物。14.写好病历并签字。
三、各类普通牙拔除术
（一）上颌前牙拔除法1．选取拔除上颌前牙所需器械一套。2．调节病人椅位，置上颌高于肘关节以上，嘱病人大张口，上颌平面与地面为45°，术者立于病人右侧方。3．完成上前牙唇侧粘膜浸润麻醉及腭侧鼻腭神经阻滞麻醉。4．基于上颌前牙单根、较直、近似圆锥形及唇侧骨板较薄等解剖特点，操作要点是①采用上颌前牙拔牙钳；②左手拇、食指放置在牙弓的唇腭侧显露术区；③先唇侧后腭侧摇动，左右可扭转，纵轴方向牵引脱位；④牵引脱位动作须有所控制，避免滑脱，伤及下前牙。
（二）上颌前磨牙拔除法1．准备好拔除上颌前磨牙所需器械一套。2．调节病人椅位，置上颌高于肘关节以上，嘱病人张大口，上颌平面与地面45°，头略偏健侧，术者立于病人右侧方或右侧前方。3．完成上颌前磨牙颊侧粘膜浸润麻醉及腭侧鼻腭神经、腭大神经阻滞麻醉。4．基于多为扁平单根，颊侧骨壁较薄及与上颌窦底壁邻近等解剖特点，操作要点是：①采用上颌前磨牙钳；②颊、腭侧向先后摆动，逐渐加大颊侧的摆动力；并向颊侧牵引拔除；③勿用扭力；④对稳固牙，可用牙挺挺松后再上牙钳拔除。
（三）上颌第一、二磨牙拔除法1．准备好拔除右上或左上第一、二磨牙所需器械一套。2．调节病人椅位，置上颌高于肘关节以上，嘱病人半张口位，上颌平面与地面为45°，头略偏健侧，术者立于病人右侧方。3．完成上颌节结即上牙槽后神经阻滞麻醉及腭侧腭大神经阻滞麻醉。上颌第一磨牙需加用近中颊根局部粘膜浸润麻醉4．基于多为三根，与上颌窦底、壁邻近、根分叉较大、颊侧牙槽骨板较厚解剖特点，操作要点是：①常规先挺松，再上牙钳，颊、腭下侧方向反复摇动，促使牙槽窝扩大后，自颊侧方向牵引脱位；②因牙钳有左、右之分，须正确选用，即将颊侧喙尖放置在上颌磨牙颊侧二根分叉处；③脱位运动时，力量有所控制，切勿扭转。
（四）上颌第三磨牙拔除法1．准备拔除上颌第三磨牙所需器械一套。2．调节病人椅位，置上颌高于肘关节以上，嘱病人半张口位，头后仰，上颌平面与地面为45°，头偏健侧，术者立于病人右侧方。3．完成上牙槽后神经阻滞麻醉及腭侧腭大神经阻滞麻醉。4．基于牙冠较小，牙根数目、形态变异及周围骨质较疏松等解剖特点，操作要点是：①采用专用第三磨牙牙钳或反“S”形钳；②单用牙挺有时即可脱位取出；③尽量避免断根。
（五）下颌切牙拔除法1．准备好拔除下颌切牙所需器械一套。2．调节病人椅位，置上颌低于或于肘关节，嘱病人半张口，下颌平面与地面为平行，术者立于病人右后方或右前方。3．完成下颌切牙唇、舌侧局部粘膜局部浸润麻醉。4．基于下颌切牙单根、冠、根扁平及唇侧骨壁等解剖特点，操作要点：①选用近90°角窄喙下切牙钳或用英式鹰嘴钳；②唇、舌向摇动，唇侧牵引脱位，勿扭转；③控制用力，勿伤击对牙合牙。
（六）下颌尖牙拔除法1．准备好拔除下颌尖牙所需器械一套。2．调节病人椅位，置上颌高于肘关节以上，嘱病人半张口，下颌平面与地面平行，头偏健侧，术者立于病人右侧方。3．完成一侧下牙槽神经及舌神经阻滞麻醉。4．基于下颌尖牙单根粗长、横断面呈三角形及唇侧骨壁薄等解剖特点，操作要点是：①选用钳喙稍宽90°角牙钳；②唇、舌向摇动，唇侧牵引脱位，可稍加扭转。
（七）下颌双尖牙拔除法1．准备好拔除下颌前磨牙所需器械一套。2．调节病人椅位，置下颌低于或平于肘关节，嘱病人半张口，下颌平面与地面平行，头偏健侧，术者立于病人右侧方。3．完成一侧下牙槽神经及舌神经阻滞麻醉。4．基于下颌前磨牙单根细长、牙槽骨壁较厚及弹性较小等解剖特点，操作要点是：①选用下颌双尖牙钳；②常规先挺松再拔除；③颊、舌向摇动并自颊侧远中向脱位。
（八）下颌第一、二磨牙拔除法1．准备好拔除下颌第一、二磨牙所需器械一套。2．调节病人椅位，置下颌低于或平于肘关节，嘱病人大张口，下颌平面与地面平行，头偏向健侧，术者立于病人右侧方。3．完成一侧下牙槽神经及颊长、舌神经阻滞麻醉。4．基于下颌第一、二磨牙多为扁平的近、远中向二根，牙槽骨板均坚实、弹性小等解剖特点，操作要点是：①选用下颌第一、二磨牙专用钳；②将钳喙两喙尖端插入两根分叉处；③常规先摇松再拔除。④牙冠无法夹持或碎裂后可选用牛角钳。（九）下颌第三磨牙拔除法1．准备好拔除下颌第三磨牙所需器械一套。2．调节病人椅位，置下颌低于或平于肘关节，嘱病人大张口，下颌平面与地面平行，头偏向健侧，术者立于病人右侧前方或右侧后方。3．完成一侧下牙槽神经、舌神经及颊长神经阻滞麻醉。4．基于下颌第三磨牙变异大，牙根形态不一，颊侧骨板厚及与下颌骨邻近等解剖特点，操作要点是：①选用下颌第三磨牙专用拔牙钳或“万用钳”；②选挺松后拔除；③控制拔除力量，避免损伤对牙合牙。
（十）下颌阻生第三磨牙拔除法1.采用一侧下牙槽神经、舌神经及颊长神经阻滞麻醉法。2.麻醉显效后，用1%碘酊再次消*阻生齿龈缘。3.根据阻生类型，设计合理切口。4.用11号手术刀切开并用骨膜剥离器掀起软组织瓣，显露手术野。5.通过骨凿和或高速涡轮钻的应用，去除冠足够骨质。6.根据阻生类型，选择劈开或分割方法。7.依次挺松、拔除分裂后的远中及近中牙片。8.拔除后应仔细检查牙根是否完整，避免残留牙根或牙片于牙槽窝内。9.缩小拔牙创。10.缝合切开的龈瓣并局部垫无菌纱布或棉卷压迫止血。11.交待术后注意事项，对创伤较大，时间较久的拔牙术创，应在术后立即给予冷敷，并给予抗菌消炎、消肿、止痛等药物。
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