牙拔除术也是每个口腔医生的基本功，掌握各牙位的拔牙要点，打好基础是关键，本文就全口牙牙根解剖特点以及牙拔除术注意事项进行说明，帮助临床医生快速掌握各类牙拔除方法，值得收藏学习！
一
拔牙基本方法
（1）分离牙龈
首先要分离牙龈，用牙龈分离器或12号小弯手术刀紧贴牙面，从龈沟插入，向下分离，达牙槽嵴顶，并应将牙龈轻轻掀离根面，分离牙龈可以避免安放牙钳时创伤牙龈、以及避免拔牙时造成牙龈撕裂。
（2）挺松牙根：
用牙挺插入牙根和牙槽骨之间，牙挺的凹槽对着牙根面，左手保护邻近牙齿，右手持牙挺，以牙槽突为支点，向根尖方向楔入后，同时使用转动力量，使牙槽窝扩大、牙周膜纤维束断裂、牙齿松动。
牙挺尤其适用于牢固难拔的牙，可使用牙挺将牙挺松后，再以钳拔除。
使用牙挺时必须高度警惕，稍有疏忽就可能造成邻牙损伤或者松动。例如拔除下颌第三磨牙时，有下颌骨骨折的风险；用力或保护不当，牙挺容易突然滑脱，刺伤软组织；牙挺放置不当，可能将牙根推入深部，如牙根进入上颌窦、下颌管，或穿过舌侧骨板，将牙根推入咽旁间隙等。故使用时，必须遵循下列原则：
1.牙挺绝不能以邻牙做支点，除非邻牙需同时拔出；
2.除拔除阻生牙或颊侧需去骨者外，龈缘水平处的颊侧骨板一般不做支点；
3.龈缘水平处的舌侧骨板也不应做支点；
4.操作中应注意保护，必须以手指保护，以防牙挺滑脱伤及邻近组织；
5.用力必须有控制，不得使用暴力，而且不能只在一个地方挺，多方位，主要是增大间隙。
左下8拔除，导致下颌骨骨折
（3）拔除患牙：
将牙钳喙准确放置于患牙的唇舌侧或颊舌侧，使钳喙与牙齿长轴方向一致，缓慢摇动，随着牙齿松动度增大，用力向外牵引拔出。
拔牙运动力的应用主要有摇动、扭转和牵引。
摇动：把牙向唇（颊）侧及舌（腭）侧方向缓慢反复摇动，以逐渐扩大牙槽窝并撕裂牙周膜纤维，直至牙根在牙槽窝内完全松动。摇动先向弹性大、阻力小的一侧进行，摇动开始时切忌过急、幅度过大或使用暴力，以防牙根折断。
扭转：适用于圆锥形牙根的牙（如上颌），多根牙，扁根牙禁止使用。拔牙钳钳牢患牙后沿牙根纵轴方向反复旋转，以撕裂牙周膜纤维并扩大牙槽窝；
牵引是继上述两种动作之后进行的最后将牙拔除的动作，开始牵引时，应与扭转或摇动结合进行，牵引方向应为阻力最小的方向，如牙根弯曲，则沿弯曲的弧线牵引，切忌过急及使用暴力。
（4）拔牙后的检查及拔牙创处理：
拔牙后，应检查牙根是否完整，可根据牙拔除时是否有异常声音，观察拔除的牙根尖是否平整、光亮，拍X线片检查牙槽窝内是否有牙根残留、判断牙根是否折断，如有断裂，应用根挺取出断根；
x线显示左下8断根
检查牙根完整拔除后，用刮勺刮除牙槽窝内遗落的牙结石、碎牙片、碎骨片和病理肉芽组织；修整过高的牙槽中隔和骨嵴，挤压复位扩大的牙槽窝；如有出血倾向，可放置止血剂或止血海绵，创口较大或行牙龈切开翻瓣的需对位间断缝合创口，如后期考虑做种植修复，拔牙位点无非急性或化脓性感染，可做位点保存，目的是保存拔牙后的牙槽嵴和软组织、预防拔牙后的牙槽嵴吸收,并改善骨和软组织质量。
最后放置消*棉条后嘱咐患者紧咬观察15~30min。
二
各类牙拔除方法
（1）上颌切牙的拔除
上颌中切牙的牙根为近似圆锥形的单根牙，牙根一般较直，根端圆钝，根的横断面近似于圆形，唇侧牙槽骨壁较腭侧薄。
上颌侧切牙与上颌中切牙解剖形态相似，但牙冠短小，牙根的两侧面微扁平，根稍细，根尖略弯向远中。
上颌切牙拔除时，应先作摇动动作，先唇侧，再舌侧晃动两次，扩大牙槽窝，然后由唇面向远中侧扭转并回旋动作，力量较小，旋转撕裂一定程度患牙松动后，与牙长轴的方向一致向下牵引，拔除患牙；
由于上颌侧切牙近远中面均呈扁平状，不能施加旋转力，采用先舌侧后唇侧的摇动力反复几次便可脱位。
（2）上颌尖牙的拔除
上颌尖牙牙根为圆锥形的单根，牙根的两侧面稍扁平，断面近似三角形，唇侧骨板较薄，牙颈部骨板较厚，牙根粗而长且有时根尖1/3向远中方向弯曲。由于该牙牙根长，牙周组织致密，拔除时阻力较大。
上领尖牙拔除时，应先唇侧摇动，但幅度要小，避免唇侧骨板折断，再向舌侧摇动，松动后，近中扭转向唇侧切端牵引拔出；该牙近远中面扁平，根尖常常向远中弯曲，所以拔除时尽量避免逆向旋转。
（3）上颌前磨牙的拔除
上颌第一前磨牙为扁根，近、远中径短，近、远中面都有明显的发育沟，牙根的横断面呈哑铃状。上颌第一前磨牙牙根常在近根尖1/3或1/2处分为颊、腭二根，根细易断，拔除时应小心预防。
上颌第二前磨牙牙根则多为较粗单根，根尖较为圆钝。
上颌第一前磨牙分开的两个根尖可能向近中、远中弯曲，牙冠颈部缩窄明显，拔除该牙要格外小心。
选用合适牙钳夹紧患牙后，小心的向唇颊侧摇动，感受阻力大小，再用稍大的力量向舌侧摇动，重复直至脱位，不可使用旋转力。
上颌第二磨牙牙根分叉少，牙颈缩窄不明显，正常颊舌侧摆动数次即可脱出。
（4）上颌第一二磨牙的拔除
上颌第一磨牙有3个根，根分叉大，在磨牙中最为牢固。其近中颊根多为扁平状，远中颊根多为圆形且细，此颊侧二根较靠近。腭侧根呈圆形，分叉明显，较粗大。
上颌第二磨牙也有3个根，但牙根略细，分叉较小，有时二颊根融合为一，或3个根完全融合。
拔除上颌第一二磨牙：选用合适牙钳夹紧患牙后，中等力量先向颊侧摇动，再相同力量摇向腭侧，重复直至牙齿松动，向颊侧颌面脱位。上颌磨牙根分叉大，拔出时阻力较大，要均匀施力，牙未松动前，也不要着急脱位，以免断根，牙槽骨骨折甚至邻牙脱位，上颌磨牙近中倾斜。
如断根不可避免，宁可选择颊根折断，因为颊侧骨壁薄，取根容易，腭侧取根困难，而且容易进入上颌窦，拔牙时不能使用旋转力。
（5）上颌第三磨牙的拔除
上颌第三磨牙牙冠形态、大小及牙根数目异常的现象很常见，上颌第三磨牙牙冠的形状类似上颌第二磨牙的不完全菱形，到类似多生牙的不规则圆柱形。且其牙冠大小不等。阻生的上颌第三磨牙不像阻生的下颌第三磨牙那样受远中骨组织阻挡严重，因此也不如下倾第三磨牙阻生的并发症多，其萌出错位常发生颊向或远中倾斜。
上颌第三磨牙最常见的就是一个融合牙根，若为这种情况，则用牙挺远中方向挺出。
偶尔上颌第三磨牙的两个根弯向相反的方向，近中颊根向近中弯曲，而远中颊根弯向远中侧，拔除这种患牙常会连同牙根颊侧的牙槽骨板一同折断带出，发现有这种倾向时，应暂停使用牙钳，而用牙挺插入以扩大牙槽窝，并分离牙根与颊侧骨板的粘连，再将其拔除。
拔除上颌第三磨牙时要始终注意观察牙后方的上颌结节有无可疑动度，拔除时一定要防止上颌结节骨折。
（6）下颌切牙的拔除
下颌切牙有细窄而扁平的单根，近、远中面凹陷呈沟状，牙根中部横切面似葫芦形；唇侧牙槽骨板较薄，唇侧更薄于舌侧。
选用合适钳夹紧患牙后，唇舌侧重复摇晃几次，重复松动后向上牵引力拔除，注意拔除时左手拇指置于牙钳上方，其余四指拖住下颌，以免钳子误伤上前牙。
（7）下颌尖牙拔除
下颌尖牙较上颌尖牙小，牙根稍扁圆，略向远中弯曲，周围骨质致密，以唇侧骨板较薄弱。
选用合适牙钳夹紧患牙后，唇舌侧重复摇晃几次，重复松动后，可稍加旋转力向上牵引力拔除。
（8）下颌第一二前磨牙拔除
下颌第一、第二前磨牙的解剖形态大体相似。其均为单根牙，牙根扁形细长，颊侧较舌侧宽，近中面根尖部常有分叉痕迹，根尖略向远中弯曲，颊、舌侧牙槽骨壁厚度一致，骨质致密，骨质弹性较小。
选用合适牙钳夹紧患牙后，主要做颊舌向摇动，辅以小幅度的扭转，最后向上、颊侧和远中方向牵引拔除。
（9）下颌第一二磨牙的拔除
下颌第一磨牙为二根牙，牙根扁面宽，有时根分叉度大；近中根较远中根稍大，近、远中面有长形沟，根尖弯向远中，远中根的长形沟只出现在近中面，有时分为颊、舌二根，远舌根短小弯曲，变异很大，手术中容易折断。下颔第一磨牙的周围牙槽骨板厚且致密。
下颌第一、第二磨牙颊侧有下颌骨外斜线越过，有时使骨质增厚，颊侧阻力增大。下颌第二磨牙也为二根牙，很少见有三根的。
下颌第一磨牙
下颌第二磨牙
选用合适牙钳夹紧患牙后，先向舌侧摇动，再向颊侧摇动，反复数次，松动后向上、颊侧方向牵引拔除，也可向舌侧上方牵引拔除。
使用牙挺拔除下颌磨牙时，一般先将挺喙自其近中颊侧处插入牙根与牙槽骨之间，以牙槽嵴为支点，通过旋转，撬动和依靠向根尖部楔入的力量，使牙周纤维断裂，牙槽窝扩大；待牙挺松后，再用牙钳将其夹持住，做颊舌向摇动，缓慢加力；待其充分松动后，再向阻力最小的方向牵引使其脱位。
（10）总结：
上颌、下颌3可旋转，下颌4、5可适当尝试旋转，力量要小，剩余牙齿不可用旋转力。
下颌6颊舌侧骨板均厚，拔除时向阻力小的一方施力脱出。
下颌7舌侧骨板薄，摇动时多向舌侧用力，并且舌颌面脱位。
其余各牙位唇颊侧骨板均薄，可多施加力量使牙松动，并且从唇（颊）颌向脱位。
END
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