解剖与并发症：安全窦
要点是什么
？术前对影像学的评估对于确定潜在并发症的部位和制定手术计划的路线图至关重要。
？上颌窦口从来不在中鼻甲的前面。
？眼眶底部是一个伟大的地标，因为颅底总是高于它。
？当心Onodi气房和不开口的上颌窦。
？细致的解剖和粘膜保存技术是预防术后粘连和纤维化的关键。
简介或概述：问题的性质
并发症可能在手术过程中或手术后的任何时候发生。对鼻窦、鼻窦变异及其周围结构的解剖学知识应该有很好的了解。为预防并发症，术前使用诊断成像对潜在危险区域进行评估。
安全的鼻窦手术：鼻窦解剖
安全的鼻窦手术是基于解剖学知识和潜在的并发症。副鼻窦的边界是重要的血管和神经结构，包括大脑、眼睛、神经、颈内动脉和海绵窦。并发症可以通过多种方式进行分类：术中与术后、早期与晚期、严重程度或解剖部位。在这篇文章中，解剖学和潜在的并发症被描述，因为他们相关和看到在一个典型的内窥镜鼻窦手术的逐步过程中。因此，有许多关键点被提及，以提醒读者注意相关步骤的潜在并发症。
缩写：CSF、脑脊液。CT、CT。LP、眶纸板。NLD、鼻泪管。SPA、蝶腭动脉。UP、钩突
中鼻甲
中鼻甲通常是内窥镜鼻窦手术中遇到的第一个结构。它的位置、大小、形状和潜在的气化可能会在手术视野中造成不必要的阻塞。中鼻甲处理不当可能导致术后粘连或偏侧，嗅觉改变，甚至脑脊液(CSF)渗漏。中鼻甲有4个附着点1，它与阿加尔（aggar）鼻区前面的附着点形成了前支撑物。它在矢状面与筛骨垂直板连接，在冠状面与鼻侧壁横向连接，在轴面(或水平面)与鼻侧壁横向连接。术后粘连是最常见的轻微并发症之一。2，3因此，已开发了操作和技术来最大限度地减少这种并发症。在中鼻甲的冠状面和矢状面的交界处做一个松弛的基底板切口。4这一策略使得中鼻甲的内侧更加稳定。去除基底板的水平部分会削弱稳定性，并可能导致偏侧化；因此，应避免这种情况。
术后嗅觉减退症当然是鼻窦手术的风险之一，应该作为知情同意的一部分进行讨论。嗅觉纤维从嗅裂下降到上鼻甲和鼻中隔，占据2到10厘米的空间。2，5术后嗅觉减退的发生率在各种情况下进行了研究，包括切除上鼻甲下部，6全部或部分切除中鼻甲，7，8以及在矫正鼻中隔偏曲的情况下。9，10在所有情况下，这种发生率都很低，可能与去除嗅神经上皮或改变气流有关。除嗅觉损伤外，中鼻甲内侧剥离还可能导致脑脊液漏，因此应避免或极其谨慎地进行。2
当存在阻塞性鼻甲肥大性病变时，切除其外侧半部可能是有利的。这一手术不仅方便了鼻窦的解剖，而且对术后清创和防止粘连也很重要。在肥大性鼻甲的外科治疗中有许多技术。如果刺穿肥大鼻甲，必须避免破坏中鼻甲的稳定。因为肥大鼻甲的内侧是功能性粘膜，所以必须小心地保存残留的中鼻甲部分以达到功能性目的。(这句话的意思是：“你必须小心地保存残留的中鼻甲上的部分，以达到功能性的目的。”)
钩突
在内窥镜筛窦切除术、上颌窦造口术以及接近额窦时，正确的钩突切除是获得良好视觉效果的关键。因此，隆起不完全切除往往是鼻窦手术失败的原因。了解它的解剖结构和潜在的失败部位是重要的，以避免它们。钩骨是一种新月形的骨，由第一筛鼻甲发育而来，与阿加尔鼻区关系密切。11钩骨是一种薄骨，其游离缘从前上到后下几乎呈矢状分布。它的上端附着是可变的，可以外侧附着在眶纸板(LP)上，上方附着到颅底，或者内侧附着到中鼻甲。上附着决定额窦引流途径。最常见的钩骨上附着体构型是与眼眶的侧向附着体，形成一个末端凹陷(终窝)。在这个构型中，额窦从钩突内侧(向上)流入中鼻道。然而，如果钩骨更内侧地附着于颅底或中鼻甲，则额隐窝向上侧方流入筛漏斗。上颌线是钩突12的外侧附着点，不能误认为钩突12本身的游离缘。触碰可疑的结构揭示了它的身份，上颌线是可移动的，而上颌线是坚固的。上颌线也是鼻泪管(NLD)的后缘，相当于上颌骨与泪骨之间的连接缝（线）。因此，上颌线是肿瘤切除前安全范围的标志。
在CT扫描上研究钩突骨结构是术前准备的关键。识别发育不良的上颌窦是很重要的(图1)。这一特征很容易在CT扫描上辨认出来。如图1所示，在这种情况下，行眶钩切除术时，眼眶损伤的风险较高，因为上方眼球位于更外侧的位置，眶底被拉得更低。术前必须认识到这一点，并极其小心地执行钩突切除术，以免穿透眼眶或损伤眶下神经。
图1。CT扫描显示右上颌窦不张。注意低洼的眶底和上颌内侧壁的位置。在进行钩突切除术时，眼眶有很高的损伤风险，而且眶下神经(星号)也会受到损伤。
上颌窦造口术
上颌窦是最大的充气副鼻窦。它的前壁构成了上颌的脸部。上方是眼眶底。上颌窦通过自然开口向内侧引流至筛漏斗。开口位于上侧，通常位于中鼻甲下部的水平。上颌窦开口位于上颌窦内侧壁的上方或紧靠下鼻甲的上方。真正的开口为椭圆形或泪珠状。在10%至20%的患者中，可在后穹窿发现附件或假性开口，且通常较圆。如果副口与真口不连接，可能会发生粘液再循环。鼻泪管NLD位于上颌窦口前0.5-1.8mm。13需要记住的一个重要关系是，上颌窦口永远不会在中鼻甲前游离缘的前面。因此，在行钩突切除和上颌窦造口术时，保持中鼻甲的视野可能有助于避免对鼻泪管NLD的伤害。鼻泪管NLD损伤可能导致术后溢泪。在扩大上颌窦后造瘘口时必须小心，因为可能会遇到蝶腭动脉(SPA)的分支而出血。蝶腭动脉SPA位于上颌窦后方的翼腭窝，再外侧是颞下窝。SPA通过蝶腭孔出口，蝶腭孔位于筛嵴后面，筛嵴是中鼻甲的附着点。典型的鼻腔粘膜下有多个分支，它们是鼻侧壁的供血动脉。眶下神经沿眶下底走行，可见凹入上颌窦，在某些情况下可悬吊入上颌窦(图2)。Haller气房，也被称为眶下筛窦气房，是起源于筛窦的筛气房，它充气进入上颌窦(图3)。这些气房应该在手术前被识别，因为它们有可能不能创造足够的引流途径。与上颌窦相关，上颌窦开口是位于同一水平的蝶窦的一个极好的、一致的和可靠的标志物，如后面所讨论的。
图2.CT扫描显示眶下神经(星号)在右上颌窦内完全悬浮时的走行。
图3.冠状CT扫描显示中鼻甲的Haller气房(白色箭头)、II型额气房(白色星号)、III型额气房(白色箭头)和双侧鼻甲肥大。
前筛窦
筛窦是位于眶纸板和中、上鼻甲结构之间的气房迷宫。前筛窦和后筛窦之间没有自然通道，因为它们被中鼻甲的基板隔开。Aggarnasi气房被认为是筛窦内最前方的气房。它始于第一筛鼻甲，位于中鼻甲最前方最上方附着点的外侧。筛泡被认为是前筛窦复合体中最突出且不变的气房。气化度决定了其附着部位。筛泡可以附着在鼻侧壁、颅底和基底板的任何位置。球后隐窝是不同的存在，定义为中鼻甲基板和筛泡之间的间隙。同样，球上隐窝被定义为筛泡前面和上方的空间，也是可变存在的。额窝的前缘要么就是球上隐窝，要么就是筛泡本身，因为它向额窝上方充气。筛窦气房应骨架化至眶纸板LP，眶纸板LP构成筛窦的外侧缘，筛窦的侧缘由筛窦、筛窦薄骨组成。眶纸板骨很薄，很容易骨折。只要眼眶骨膜保持完好，损伤眶纸板骨质的后果很少或根本没有。外科医生可以轻轻地触诊眼睛，看看眶周骨膜是否有裂开的区域，也可以检查眼眶脂肪是否脱垂。
后筛窦
如前所述，前筛窦和后筛窦被中鼻甲的基底板分开。中鼻甲的矢状面部分必须穿透才能到达后筛窦。通过中鼻甲水平部正上方的基底板的矢状部，可以安全地在正中鼻甲下方实施这一手术。这项技术可以保持水平支撑物的完整，并防止颅底和眼眶受伤。在这个高度的穿透将外科医生引向上鼻道。因此，应识别上鼻甲以确认其位置正确。后筛窦数量多样，向上鼻道和蝶筛隐窝引流。当后筛气房被切除时，危险区域是上方的眼眶外侧、颅底和筛后动脉，对于Onodi气房(后上筛气房)，危险区域是视神经(图4)。如果存在Onodi气房，就会给视神经和颅底带来真正的损伤风险。Onodi气房是一个在蝶窦上方和侧面充气的气房。在术前影像上辨认Onodi气房至关重要，在冠状面图像上最能看到蝶窦区域的水平分隔(见图4)。
图4。(A)Onodi气房的内窥镜切面，视神经可见。(B)冠状位CT扫描显示水平分隔，显示Onodi气房。(C)与(B)相同，后方切口较多，显示整个视神经位于Onodi气房内，气化延伸至床突。（特别重要）
筛骨顶板
沿着筛顶的颅底已经钻进了每个鼻窦外科医生的头部，这是一个需要小心的区域，因为脑脊液泄漏，甚至更糟糕的是，脑损伤可能潜伏在毫无戒心的外科医生的道路上。因此，了解解剖结构和术前影像评估对于安全的鼻窦手术是绝对关键的。筛顶是由额骨外侧的眶突和内侧的筛板外侧板(俗称外侧板)形成的。眶板占筛顶外侧的很大一部分，比外侧板厚。侧板是一块薄骨，通常厚0.1到0.2毫米。它的长度和方向各不相同。一般来说，它的长度和倾斜度越长，受伤的风险就越高。相比之下，它越短、越垂直，受伤的可能性就越小。Keros还根据筛板相对于额骨眶突下降的程度将其分成3种构型。类型I为1~3mm，类型II为4~7mm，类型III大于8mm。筛窦的总高度也不同，这是避免颅底损伤的重要考虑因素。Ramakrishnan和他的同事14认为，在进行筛窦切除术时，上颌窦与筛窦高度之比在预防颅底损伤方面起着重要作用。更具体地说，如果上颌骨和筛窦的高度比大于2：1，那么筛窦的垂直高度很短，因此颅底受伤的风险更高(图5)。在进行颅底解剖时要牢记的一个临床明珠就是始终保持上颌窦顶部的视野。上颌窦顶板，或眼眶底，已被发现总是低于颅底水平。15因此，如果在进行颅底筛窦解剖时保持上颌窦顶板的视野，就可以避免颅底受伤。一般情况下，筛顶向后向前向上倾斜。因此，完全解剖颅底气房最安全的方法是在蝶窦内找到颅底，然后从后到前(即从已知到未知)继续解剖。
筛窦动脉的位置对于避免损伤它们是很重要的。筛前动脉是眼动脉的一个分支，在泪窝后20~24mm处出眶。当它进入鼻中隔并供应鼻中隔时，它在颅底从后外侧向前内侧延伸。它可以完全在颅底内运行，也可以在筛窦内运行，悬吊在粘膜上。在后一种情况下，通常有眶上筛窦气房。筛前动脉位于筛泡上附着处，如果到达颅底，或恰好在额窝后方。额窝位于筛前动脉的正前方。在影像上，当它离开上斜肌和内直肌之间的眼眶时，在眼球后方的冠状面切面上很容易识别出它是一个夹状的骨突。后筛动脉较难看到，但位于筛前动脉后方10~12mm。它可能出现在蝶窦前面的颅底。
图5.CT冠状面扫描显示上颌骨与筛窦的比例大于2：1。这一比例使筛顶处于危险之中，因为它的垂直高度很短
蝶窦
蝶窦是副鼻窦的最后面和最内侧。它位于头颅骨的中心。蝶窦口可由多种标志定位。距鼻基7cm，角度30°，距后鼻孔顶1~1.5cm，距颅底11mm。15它位于上鼻甲后下方内侧。在翻修病例中或在没有其他共同标志的情况下，蝶窦口可以在上颌窦口的水平上被发现。无论是原发病例还是翻修病例，在进行蝶窦切开术时都应注意上颌窦口。切勿高于上颌窦顶部水平，以防止穿透颅底。外科医生必须意识到后鼻间隔动脉，这是蝶腭动脉SPA的一个分支，因为当它在下方扩大蝶窦开口时，它水平地在蝶骨开口下方运行。蝶窦的前表面是由蝶骨嘴形成的，蝶骨嘴与犁骨相连。翼管神经沿蝶窦底部走行，也可能在蝶窦内部走行(图6)。蝶窦的顶部被称为蝶骨平面（台）。垂体位于视交叉下方蝶窦腔的后方和上方。从侧面看，我们可以看到颈内动脉和视神经是骨性印记。这些特征偶尔会裂开，必须在术前进行影像检查。窦间隔可能偏向外侧，通常插入颈动脉区域。16因此，蝶窦间隔骨折可能会损伤颈内动脉。因此，应避免压裂，而应使用切割工具。蝶窦的气化型可分为鞍前型、鞍型和鞍后型。在鞍前模式中，斜坡延伸到鞍前。在鞍区，斜坡与鞍区处于同一水平。在最常见的鞍后模式中，斜坡位于鞍部后面，形成一个低于鞍部的凹陷。王和他的同事17建议对蝶窦及其气化型式进行更广泛的分类，因为它们与颅底手术有关。
图6翼管神经(白色箭头)悬挂在蝶窦内。这种情况使其在进行蝶窦切开术时有较高的受伤风险。当V2穿过眼眶下裂时，它也离得很近。
额窦
额窦和额隐窝是鼻窦外科医生面临的最大挑战之一。与上颌窦和蝶窦不同，额窦没有真正的开口，而是通过额隐窝引流。额隐窝位于眶纸板、中鼻甲和鼻喙之间。如前所述，根据上鼻翼的上位附着，它会流入筛窦漏斗或中鼻道。许多气房使隐窝变窄，因此，粘膜处理不当会导致对置粘膜边缘的瘢痕形成。如方框1所示，额隐窝可由多种结构缩小。阿加尔鼻丘气房在前方撞击隐窝。在阿加鼻丘上方可能有一系列的层状气房，称为额气房，这也可能使额隐窝前部变窄。I型额叶气房是位于阿加尔鼻孔上方的单个气房。第二类气房(见图3)是位于阿加尔鼻孔上方的两个或多个气房。III型气房(见图3)起始于筛窦区域，但在额窦底以上充气。IV型气房很少见，但完全位于额窦内。额隐窝的后部可能因各种筛窦气房而变窄。额隐窝的前后总距离(AP)很重要，在矢状面影像上显示效果最佳。AP距离越小，使用仪器操作就越困难。在狭窄的凹处必须小心，以免伤到后壁，破坏颅底。更安全的做法是沿着鼻喙的前侧操作，鼻喙通常是一块厚厚的骨头。在某些情况下，最安全的方法是向下钻鼻喙，以进入额部隐窝，避免损伤后壁面。无论气房的气化型式如何，当使用倾斜的内窥镜寻找额窝时，它是沿着中鼻甲的外侧向上向上发现的。进行这一动作时，外侧眶纸板和后壁面都有危险。因此，当进入额窦时，瞄准前侧是最安全的。
方框1额隐窝内的结构
aggar鼻气房（是位于前外侧的最前面的筛窦气气房。）
额窦气房(I–IV)
额窦小气房
眶上气房
眶上筛窦气房
额间窦隔气房
钩突
偏侧中鼻甲
总结
内窥镜在鼻窦疾病治疗中的引入，使外科医生对鼻窦有了无与伦比的了解，并对局部解剖学有了更好的了解。将解剖学知识与合理的外科原则和技术相结合，可以安全有效地进行鼻窦手术。在这篇文章中，解剖学是在一些典型的外科病例中看到的，为读者提供临床注意点，以帮助避免潜在的手术并发症。
限于个人认知水平，错误在所难免，如有错误敬请指正，如需深度学习，请下载学习。仅供个人参考。
RHOTON曾经说：哪怕只有一个人从中获益，也达到了目的。
也有人说：驽马十舍，不耻最后，以迂为直，也可以达到目的。
谨记
相信自己
每天学习一点点
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