作者：张琼
医院儿童口腔科
牙外伤常发生在19岁以前，儿童牙外伤会对患儿带来的一系列严重后果，本期《今日口腔》有幸邀请到了四川大学医院儿童口腔科的张琼副教授为大家介绍牙外伤可造成的诸多危害以及临床医生在遇到乳牙和年轻恒牙牙外伤患者时的临床检查要点。
概述
牙外伤（Traumaticdentalinjuries，TDIs）多发生于儿童和青年人，占所有损伤的5%。25%的学龄儿童和33%的成年人曾经历过牙外伤，大多数创伤发生在19岁以前。儿童处于身体、生理、心理生长发育阶段，较成人更易发生外伤。乳牙列的牙外伤多见于牙周组织的脱位性创伤，而恒牙列的多见于冠折。年轻恒牙的外伤多发生于7~9岁，占恒牙外伤的50%~70%。切牙由于处于面部较为突出的部分而容易受伤，上颌中切牙外伤发生率最高，其次是上颌侧切牙，下颌切牙较少见。牙外伤的形式和程度具有多样性和复杂性，在世界范围内应用最为广泛的年轻恒牙外伤分类法为Andreasen分类法，该分类法以世界卫生组织牙外伤分类标准为依据衍生而来，因其全面性和科学性被广泛认可，此分类法在第四版《儿童口腔医学》教材中有详细阐述。
年轻恒牙牙外伤
造成的危害
恒牙一般在牙根形成2/3左右时开始萌出，萌出后牙根继续发育，于萌出后2~3年牙根才达到应有的长度，3~5年根尖才发育完成。临床上将已萌出的恒牙，但在形态、结构上尚未完全形成和成熟的恒牙称之为年轻恒牙（youngpermanentteeth,immaturepermanentteeth）。年轻恒牙的牙根发育未完全、钙化程度较低、髓腔整体较为宽大、根管壁较薄，牙本质小管较粗大，髓角较高、髓腔近表面，牙髓组织较成熟恒牙疏松，未分化的间叶细胞较多，纤维成分较少，成纤维细胞多，牙髓血管丰富，生活力旺盛。由于牙髓抵抗力强，炎症也容易被局限，呈慢性过程；又因牙髓组织疏松，根尖孔较大，血运丰富，抗感染能力和修复功能都较强，也是临床上年轻恒牙保存活髓疗法的有利条件。
年轻恒牙牙外伤会造成诸多危害：①疼痛，影响咀嚼功能；②可引发牙髓根尖周病感染，严重时影响年轻恒牙牙根的正常发育，甚至导致牙齿缺失，影响儿童的咬合发育；③牙列缺损影响发音，美观，并可致颅颌面发育异常；④牙外伤伴发颌面部损伤处理不当，可引起感染、瘢痕和组织畸形等不良后果，影响儿童的身心发育。由于儿童处于生长发育期，年轻恒牙外伤的预后常不确定，当年轻恒牙牙髓组织损伤时，要尽量保存活髓，以促进牙根继续发育；当牙髓不能保存时，应尽量保留患牙，维持牙列的完整性；若患牙不能保留，应维持缺损间隙和咬合关系，促进颅颌面健康发育，并为后期修复准备条件。详细全面的临床检查、正确的诊断，综合序列的治疗计划（可能需要口腔修复、口腔正畸、牙周科等联合治疗）和长期随访才能促进年轻恒牙外伤的良好预后。
年轻恒牙牙外伤
临床检查
牙外伤指在牙齿受到急剧创伤而引起牙体硬组织，牙髓组织及牙周支持组织的损伤。在临床检查中要全面详细，检查要点可以归纳为“望（observe）、闻（listen）、问（ask）、切（check）”。
望望即观察，从患儿步入诊室开始，就要开始观察患儿的全身状况和颌面部损伤情况，包括：①神智是否清醒，是否自行步入；②肢体活动是否自如，颌面部是否有创伤，有无活动性出血，是否有脑脊液从耳朵和鼻孔流出；③若面部污染严重，应先用清水或者生理盐水清洁面部，看清患儿真实面部，排除口腔以外的其他组织严重损伤后，再行临床口腔检查。
闻和问闻和问即问诊和聆听，采集病史，通过询问患儿及陪护人进一步了解患儿基本信息，全身情况，及牙外伤史：①核对基本信息：姓名、年龄、性别、联系方式、陪护人与患儿的关系、既往手术史、外伤史和过敏史；②确认全身状况，是否存在危及生命的全身损伤：是否有头晕、恶心、呕吐和短暂意识丧失、有无胸闷气憋等。研究表明，可导致牙齿冠折，挫入或全脱位的力量足以导致颅脑损伤；③采集口腔情况：2W1H1S（When,Where,How,Subjectivesymptoms），牙外伤什么时候发生的？在哪里发生的？如何发生的？询问患儿的自觉症状（有无自发痛、冷热刺激痛、咀嚼痛等）。年轻恒牙牙外伤发生与求治间隔时间是影响治疗预后的重要因素。发生的地点和原因有助于判断患儿的全身创伤情况。
通过“望、闻、问”首先排除可危及生命的全身性创伤，如发现有颅脑损伤和严重的肢体骨折等全身性创伤，应暂缓牙科诊治，首先救治危及生命的全身损伤。由于外伤患儿常常涉及日后的保险赔付等法律问题，采集病史时应核实患儿的基本信息。
切切即对患儿进行详细全面的口腔临床检查，包括软组织检查、硬组织检查和影像学检查。年轻恒牙外伤初诊检查必须拍摄X线片，除非特殊情况可暂缓。
全景曲面断层片(panoramicradiography)可在一张牙片上显示双侧上、下颌骨，上颌窦、颞下颌关节及全口牙齿等，但硬腭的横行致密影像及颈椎可与上颌牙根尖重叠。根尖片更能清晰的显示牙根及其牙周支持组织的状况，是常用的外伤牙检查手段。
锥体束CT（conebeam