陈志琴，高玉玲，李文洲，董洁琼
福建医科大学省立临床学院
摘要
目的分析1例双侧卵巢子宫内膜异位囊肿术前误诊的相关因素，HE4检测对上皮性卵巢恶性肿瘤诊断的价值，提高该病的术前诊断准确率，为制定手术计划、判断预后提供依据。方法回顾性分析本院年8月收治的1例巨大双侧子宫内膜异位囊肿患者的临床表现、CT等影像学检查、肿瘤标志物检查、术前诊断、术中所见、术后病理等，探讨总结误诊的原因。结果术前腹部CT检查显示：腹腔、盆腔多发囊实混合性占位性病变，考虑恶性肿瘤性病变。术前两次CA分别为：U/mL、U/mL，HE4分别为＞U/mL、.4U/mL，体检：腹膨隆，脐上4横指触及一巨大囊实性肿物。-8-15在喉罩全麻下“经腹双侧附件切除+盆腔巨大肿物切除+全子宫切除+阴道顶悬吊术+大网膜切除+重度盆腔粘连松解术”。术后病理结果显示：子宫内膜样囊肿。结论生育龄妇女患者盆腹腔巨大囊实性肿物，术前两次CA检查呈上升趋势，但HE4明显下降，提示HE4检测可用于卵巢良恶性肿瘤的鉴别诊断。
关键词：子宫内膜异位囊肿；卵巢恶性肿瘤；CA；HE4
卵巢子宫内膜异位囊肿是妇科常见的良性疾病，恶变率约1%[1]。临床上，卵巢子宫内膜异位囊肿发展迅速，增大如孕足月子宫大小，压迫导致肠梗阻、急性肾功能不全，实属罕见。本研究对本院妇科年8月收治的1例双侧卵巢巨大子宫内膜异位症囊肿误诊为卵巢恶性肿瘤的临床资料进行分析，探讨总结误诊原因，避免同样误诊事件的发生。
1病例资料
患者，女，34岁，因“腹胀12d，肛门停止排便、排气3d”于年8月9医院妇科，入院前3d出现肛门停止排气、排便，伴恶心、呕吐，伴尿量减少，腹胀进一步加重，转诊至本院急诊，后穹窿穿刺抽出不凝血，因“急性肾功能不全”考虑肿物压迫引起的，泌尿外科行双侧输尿管D-J管置入术。既往史：年因“腰椎结核”医院行手术治疗，年行剖宫产术。月经史：13岁，7d/30d，LMP：-8-3，有痛经，可忍受，未服止痛药。入院查体，T：37.6℃；P：次/min；R：20次/min；BP：/mmHg。双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，腹围cm，下腹部正中见长约10cm陈旧性纵行手术瘢痕，右侧腹股沟见长约2cm陈旧性手术瘢痕，脐上四横指可触及一囊实性包块。专科查体，外阴：已婚型，皮肤黏膜正常，阴毛正常女性分布；阴道：畅，少许血性分泌物，无异味，后穹窿饱满；宫颈：因肿物压迫窥阴器无法暴露，无举摆痛；盆腹腔：盆腔内触及一巨大囊实性肿物，边界尚清，不可活动，与子宫界限不清，无压痛；三合诊：直肠黏膜光滑，双侧宫旁间隙触诊不清，骶主韧带无增粗，盆底无结节感。入院后全腹部CT检查示：①腹腔、盆腔多发囊实混合性占位性病变，考虑恶性肿瘤性病变，卵巢癌可能性大，临近子宫受压前移，双侧输尿管受压变窄，双侧输尿管双J管置入术后改变；②所摄入网膜、系膜及腹膜后多发病变，考虑MT；腹腔、盆腔中-大量积液（见图1）。肿瘤标志物CA、CA、HE4检查结果见表1。-8-15在喉罩全麻下“经腹双侧附件切除+盆腔巨大肿物切除+全子宫切除+阴道顶悬吊术+大网膜切除+重度盆腔粘连松解术”，术中所见：盆腹腔内见血性腹水，约50mL，大网膜与腹壁腹膜致密粘连，盆腹腔内见两个巨大囊实性肿物，上极至剑突下，下至盆底，与肠管、大网膜、盆底、子宫、侧盆壁致密粘连，分离粘连后，见两个囊实性肿物来源于双侧卵巢，呈“KISS征”，与子宫后壁、侧盆壁致密粘连，左侧囊肿大小约40cm×30cm×25cm，右侧大小约20cm×20cm×15cm，分离粘连过程中，左侧卵巢囊肿破裂，见大量咖啡色液体及血凝块流出，双侧骨盆漏斗韧带增粗血管怒张，双侧输卵管增粗、水肿、扭曲。大网膜水肿，部分呈饼状，质硬、组织脆烂，表面见弥漫褐色分泌物附着，部分呈褐色样变，肠管明显水肿、增粗，部分肠系膜组织脆烂，表面见褐色分泌物附着，子宫略大，表面光滑，子宫直肠陷凹封闭。与家属沟通后要求切除全子宫+双侧附件，见图2。
2术中冰冻及术后病理
术中冰冻结果显示，左附件：囊壁样组织，部分内单层柱状上皮，间质可见含铁血*素细胞浸润，冰冻切面考虑子宫内膜异位囊肿可能。右附件：冰冻切面考虑卵巢囊性病变。由于标本巨大，需待常规全面取材后进一步明确诊断。常规病理结果显示：左附件：卵巢子宫内膜样囊肿，输卵管组织；（右附件）：卵巢子宫内膜样囊肿，输卵管组织。子宫：宫体后壁局部区域见出血及纤维素样坏死，有少量子宫内膜腺上皮样细胞，周边纤维组织增生，符合子宫内膜异位伴出血反应。宫内膜呈增生状态。慢性宫颈炎。大网膜：送检大网膜组织，局部区域囊性变，中央见出血性纤维素性坏死，囊壁为增生的肉芽组织，吞噬含铁血*素的组织细胞及纤维增生，周边见增生的间皮细胞。见图3。
3讨论
子宫内膜异位症是指子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫以外的部位，简称内异症，是生育龄妇女的常见病、多发病，具有性激素依赖、侵袭性和复发性的特点。异位内膜可侵犯全身任何部位，卵巢最易被侵犯，约80%病变累及一侧，累及两侧占50%。本例误诊原因：①未进行常规体检，临床表现不典型，病情发展迅速，腹胀12d，9d后出现肠梗阻、急性肾功能不全等临床表现，无明显进行性痛经史，或慢性盆腔疼痛史。②本院及外院多次超声、CT检查提示盆腔巨大囊实性肿物，考虑卵巢恶性肿瘤可能性大，其中“实性”密度，应该是囊肿内血块导致CT值升高，误导临床医师的诊断。③术前CA、HE4明显升高。根据年中华医学会妇产科分会的子宫内膜异位症的诊疗指南[1]，该例患者术前：A.囊肿直径＞10cm；B.影像学检查发现卵巢内囊肿实性结果；C.血清CA＞kU/L，复查呈明显上升趋势；根据上述临床表现，即使考虑内异症囊肿，也高度怀疑内异症恶变。但该例患者术前8月8号HE4检查示：＞U/mL，术前8月10日行HE4检查示：.4U/mL，明显下降，是否预示卵巢良性肿物可能性大？
HE4是乳酸清蛋白基因家族产物，Kirchhoff等[2]在人类附睾远端上皮细胞中最早发现，其位于染色体20q12～q13.1。最初，学者们认为HE4只在附睾上皮细胞中表达，后有研究证明，其虽然主要在生殖系统上皮中表达，但也在其他组织中表达[3]。在正常组织中，腮腺和支气管表达最高，在结肠黏膜、肾远曲小管、乳腺、甲状腺等部位也有表达，但在正常的淋巴组织、肌肉、神经、肝、脾、卵巢中均无表达[4-5]。研究发现，HE4检测有助于发现早期卵巢癌[6]。Fujiwara等[7]对例影像学检查有盆腔包块需要手术的女性患者检测血清CA和HE4，发现HE4有助于Ⅰ期上皮性卵巢癌和卵巢良性肿瘤的鉴别。熊雯等[8]研究认为，检测血清中HE4的含量对上皮性卵巢癌的诊断敏感性较高，在早期上皮性卵巢癌患者血清中阳性率较高。Moore等[9]对例有盆腔包块妇科良性疾病患者术前检测血清HE4和CA，HE4及CA的阳性表达率在子宫内膜异位症中为3%及67%，浆液性卵巢囊肿中为8%及20%，子宫肌瘤中为8%及26%，皮样囊肿中为1%及21%，盆腔炎性疾病中为10%及37%，认为在妇科良性疾病中HE4阳性率较低。*斌[10]研究认为，HE4检测对卵巢癌的敏感性和特异性均高于CA，对卵巢良恶性肿瘤的鉴别优于CA。
综上所述，妇科肿瘤是妇科常见的肿瘤，良性肿瘤较小时、恶性肿瘤早期多无症状，有症状时良性肿瘤巨大压迫症状，恶性肿瘤多已晚期。因此，定期妇科超声检查和肿瘤标志物CA、HE4检测是有必要的，早期发现，早期干预。HE4检测可用于卵巢良恶性肿瘤的鉴别诊断，与CA联合检测效果更优。
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