1病例资料
患者男，24岁，以“双侧下颌智齿拔除术后2d伴胸痛”为主诉于-12-25来医院口腔颌面外科就诊。患者自述2d前拍摄曲面体层片发现双侧下颌第三磨牙阻生（图1），否认反复牙龈肿痛病史，于外院拔除双侧下颌第三磨牙，局部麻醉后使用“高速涡轮机分牙拔除”，手术时间约50min，术中自觉颈部突发疼痛、肌肉抽搐，术后即刻出现胸痛，深呼吸时疼痛加重。术后第1天转动颈部时出现气泡破裂音，偶有头晕，否认发热、恶心、心悸、呼吸困难，于外院静脉输液“美洛西林舒巴坦5g（每日2次）、奥硝唑mL（每日1次）”1d，自觉症状稍有减轻，于术后第2天来我院就诊要求进一步治疗。临床检查：双侧面颊部自眶下至下颌骨下缘、颈部、锁骨上及胸部轻度肿胀，皮温不高，皮色不红，触诊可及捻发音（图2），触痛（-）；开口度22mm；38、48拔牙窝周围轻度红肿，无溢脓、无积液，未见缝线。颌面颈胸部螺旋CT示：双侧上纵隔、胸壁、锁骨上区、颈部、口底、颏下区、下颌下区、咽旁间隙、颈深上区、椎前、颈后区、腮腺咬肌区、颊部及左侧颞下窝软组织可见大量气腔影像（图3）。
诊断：双侧面颈部皮下气肿；纵隔气肿。
治疗过程：延续原有抗感染治疗方案，继续静脉输液，2d后复查。术后第4天，患者诉症状较之前缓解，胸痛明显减轻，转动颈部时气泡破裂音消失。否认发热、心悸、呼吸困难等不适。临床检查：双侧面部、颈部、胸部肿胀较之前减小（图4a），下颌下缘至锁骨下缘可触及捻发音（图2），范围较前缩小；开口度25mm；38、48拔牙窝红肿较前减轻，拔牙创较前缩小（图4b）。下一步治疗方案：口服头孢克洛0.25g（每日2次）抗感染治疗，3d后复查。术后第7天，患者诉肿胀减轻，胸痛消失。无发热及呼吸困难。临床检查：双侧面颈部、胸部肿胀较之前减小（图4c），触诊未及捻发音；开口度27mm；38、48拔牙窝无红肿，基本愈合（图4d）。颌面颈胸部螺旋CT：双侧咽旁、下颌下区、颏下区、口底、颈部、锁骨上区及纵隔软组织可见散在积气影像，气腔累及间隙范围明显减少，双颊部软组织肿胀较前减轻。下一步治疗方案：延续口服抗生素抗感染治疗，定期随访。电话随访，患者无发热及呼吸困难。术后第27天复查，患者症状完全消失。
2讨论
2.1发病情况及发生机制下颌第三磨牙拔除术后皮下气肿发生率约0.%［1］，其他口腔治疗后皮下气肿发生率更低。McKenzie等［2］分析了32例与口腔科相关的医源性皮下气肿病例，其病因涉及术中使用高速涡轮机、CO2激光治疗、N2O冷冻、气管插管机械通气及术后患者活动。
发生皮下气肿有2个必要因素，即与皮下组织的交通通道和气体压力。口腔交通通道包括黏膜破损和牙周膜。前者多由治疗或创伤造成，后者少见，多发生在深牙周袋患者。下颌第二、第三磨牙牙根有时与舌下、下颌下间隙直接相通，使该牙位治疗时更容易引起皮下气肿。气体压力包括医源性和自发性。医源性气体压力多由高速涡轮机或气枪产生，较长手术时间会加重皮下气肿。Arai等［3］对47例皮下气肿病例进行分析发现，其中31例术中采用高速涡轮机，7例使用气枪。而自发性皮下气肿多由于患者术后咳嗽、擤鼻、强力鼓气、乘坐飞机、吸烟或呕吐、Valsalva动作等致口腔内气压增高［4-5］，多在术后一段时间后发生，且症状一般较轻。
推测本病例的病因为牙拔除术中使用高速涡轮机时，气流经舌侧骨质缺损进入舌侧间隙、舌下间隙，向上扩散至翼下颌间隙、颞下间隙，向下扩散至下颌下间隙、咽旁间隙、咽后间隙、内脏旁间隙、食管后间隙、气管前间隙及纵隔所致。
2.2临床表现与并发症皮下气肿主要表现为局部肿胀和特征性捻发音，多不伴触压痛、皮色和皮温改变。初期具有一定进展性，部分患者可能经数小时潜伏期后才出现捻发音或呼吸困难等症状［6］，有的甚至大于1d后才被诊断为皮下气肿［3］，少数严重患者术中即刻出现胸痛、呼吸困难等。术中高速涡轮机停转后发现有气泡自拔牙创冒出，此时应高度怀疑发生皮下气肿［7］。皮下气肿需要与急性肿胀性病变相鉴别，其中与局部麻醉药过敏反应混淆者相对多见［6］，其他还包括血管性水肿、血肿、蜂窝织炎等，有时还需要与术后反应相鉴别。
气体积压在咽旁、咽后间隙会使气道受累，压迫其他组织时会出现相应的暂时性症状，如吞咽疼痛、麻痹、眼或耳部症状等［8］。进展为纵隔气肿多表现为声音沙哑、呼吸困难、胸痛或背痛，以及心脏听诊时可出现特征性黑曼征［9］，部分患者有异常心电图表现。大量气体堆积可能形成气栓［10］，或进入胸膜腔、心包、腹腔、硬膜外腔等［11］，造成气胸、心包积气、气腹，严重者产生心脏压塞。口腔菌群、未经消*的气体和水，都可作为气腔继发感染的感染源，将导致坏死性筋膜炎及纵膈炎发生［12］，颌面颈部本身存在感染者更为危险。
2.3治疗目前临床上并无明确的治疗共识，但由于大部分皮下气肿病例的病情局限且具有自限性，因此在生命体征稳定、气道未受累且密切监测的情况下，大多采用保守治疗，即预防性使用抗生素及对症治疗［13-14］。早期可配合局部冷敷减少气体扩散，48h后配合热敷促进其吸收。伴较小气胸时也可采取保守治疗［15］。一般多在高峰期后3~5d症状明显缓解，7~10d完全消失［2］。
严重者首先确保呼吸道通畅，必要时行气管切开术。大面积皮下气肿持续进展，造成严重不适、呼吸窘迫者可采取措施排气减压，主要方法包括：锁骨周围切开或穿刺排气，插入皮下大口径引流管、引流套管针或侧孔引流管等［16］。现多采用微创引流的方法，通过将侧孔引流管插入合适区域、配合负压引流并进行多次按摩帮助排出气体［17-20］。负压创口治疗也被用于广泛性皮下气肿治疗，特别是对于不耐受手术及皮下插管抽吸无效者，但其疗效和安全性尚有待进一步研究［21］。
综上，临床医生应意识到皮下气肿发生的可能性及其进展的危险性，从而尽量避免其发生及发展。尽管预防方法尚不明确［22］，但手术仍应微创，合理设计切口，减少舌侧翻瓣，避免舌侧骨板穿通，减少创面暴露范围及时间［23］，有条件可结合使用超声或电动拔牙器械；术后采用拉拢缝合而不是严密缝合，做好宣教工作，合理分析患者不适主诉，及时复查和干预，避免遗漏并发症。出现皮下气肿应早期诊断、及时处理，建议有症状患者行CT检查，较X线片更能明确气体范围及对周围组织的影响。轻症宜保守治疗，但仍需密切随访以确保气肿无进展；重症应及时请胸外科医生会诊，避免致死性并发症发生。
参考文献略
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