病例介绍
基本信息患者，女，47岁，于年1月3日入院。主诉反复发热伴咳嗽1周余，咳血丝痰3天。现病史1周余前受凉后出现发热，体温41.0℃，无明显畏寒、寒战；伴流涕、咽痛，阵发性咳嗽，无咳痰。5天前急诊就诊，测体温39.9℃。查血常规：WBC4.51x/L、N%81.0%、Hbg/L、PLTx/L，予头孢曲松静滴、头孢他美酯口服抗感染、复方甲氧那明胶囊镇咳、酚咖片退热等治疗，体温可降至正常，但仍反复。3天前开始出现咯血丝痰，量约5ml/d，觉全身乏力、纳差、轻气促；再次查血常规：WBC1.42x/L、N%71.8%、Hbg/L、PLTx/L，C反应蛋白39mg/L，予左氧氟沙星片、奥司他韦、利可君等治疗，仍反复发热，体温波动38.0～39.5℃，拟“双肺肺炎”收入我院。近期体重下降1kg。既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、肾病、支气管哮喘、肺结核等病史；否认药物、食物过敏史，无输血史。家族史无特殊。个人史出生原籍，现长居住广州市，高校教师，无烟酒嗜好，否认近2周有活禽接触史，否认性病史和冶游史。婚育史已婚已育，育有1子。体格检查
体温37.5℃，脉搏次/分，呼吸22次/分，血压/68mmHg，两侧运动对称，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺闻及少许湿啰音，无干啰音。心浊音界无扩大，心率次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查
年12月31日急诊X线胸片检查示双肺斑片影，拟炎症，左膈抬高（图1）。图1患者年12月31日X线胸片年1月3日，入院完善检查。血常规：WBC3.50×/L、Hb.00g/L、PLTx/L，N%76.60%；EOS0.7%；血气分析：pH7.、PaCO.2mmHg、PaO.6mmHg、SaO.1%、Lac1.7mmol/L；ALB28.7g/L；hs-CRP40.7mg/L；D-二聚体μg/L；PCT-Q＜0.05ng/ml。年1月3日，胸部CT示双肺多发斑片影，部分呈磨玻璃样改变，边界欠清晰，纵隔内少许淋巴结稍大（图2）。双肺多发病灶，右侧少量胸腔积液。图2患者年1月3日胸部CT讨论1：①结合病史资料，初步诊断是什么？考虑哪些疾病？②病情急骤进展，如何初始经验治疗？③需完善哪些辅助检查？专家讨论
郭佑民教授：从患者X线胸片分析，考虑感染性疾病。从胸部CT分析，患者双下肺实变，结合患者之前血常规检查结果（白细胞和淋巴细胞水平较低），所以考虑病*性肺炎的诊断。患者入院前3天有咯血丝痰症状，也可用病*性肺炎来解释。患者的临床表现和辅助检查所示与肺泡沉积症不符合。另外，此患者D-二聚体水平偏高，胸膜下出现梯形或三角形实变，建议做强化CT检查，除外肺栓塞可能。代华平教授：此例患者急性起病，有高热、咳嗽、咯血症状，影像学有明显的弥漫性磨玻璃样改变，边界比较清晰。另外，患者胸部CT显示有明显的血管影和斑块的高密度影，且有贫血症状，经过前期的治疗，没有明显好转迹象。所以首先还是考虑病*性感染。另外，患者胸部CT显示局部有与血管相关的实变，考虑是否为弥漫性肺泡出血，这种情况是由感染引起，还是由结缔组织病、血管炎或淋巴瘤等疾病引起，可行支气管肺泡灌洗，进一步明确诊断。由于肺泡蛋白沉积症很少表现为急性起病，影像学检查也并不支持此种诊断，可以除外。此例患者需要维持其氧合，然后进一步明确诊断。林勇教授：此例患者为起病急骤，病程较短，无基础疾病，胸部CT显示弥漫性磨玻璃影，结合其临床表现和实验室检查结果，主要考虑是否与病*感染相关。另外，患者痰中带血丝，但病*学检查为阴性，建议尽早行支气管肺泡灌洗。在治疗方面应以抗病*为主，如果患者呼吸困难比较严重，可以适当加用一些激素。
蒋进*教授：该患者急性起病，发热，痰中带血，病情较重，但影像学改变并不典型。患者胸部CT示双肺磨玻璃影，双下肺可以见与支气管伴行的肺血管明显增粗，右下肺可见血管影扩张，中叶胸膜下片状高密度影，左下肺血管影扩张较明显。目前在诊断方面考虑感染性病变和非感染性病变。非感染性病变主要考虑两类，一类是非肿瘤相关疾病，如自身免疫性疾病，另一类是肿瘤相关病变，如淋巴瘤、血液系统疾病等。结合患者的临床表现和检查结果，我个人认为非感染性疾病的可能性较大，仍需进一步检查明确，如支气管肺泡灌洗、肺活检等。
病情发展
入院后立即予以吸氧、平喘、化痰、抗感染治疗。年1月4日患者病情变化，气促加重（45次/分），SpO%，急查床边血气分析：pH7.、PaCO.5mmHg、PaO.0mmHg、HCO3-21.8mmol/L、SaO.6%、Lac1.7mmol/L。予转RICU，予高流量湿化氧疗仪治疗，SpO2上升至98%；4小时后患者再次出现气促，SpO2降至70%，予气管插管接呼吸机辅助通气。感染三项：CRP（38.5ng/L）和SAA（.9ng/L）水平升高。呼吸道九项病*抗体IgM均为阴性，巨细胞病*抗体阴性，肺炎三项均阴性；痰标本真菌涂片未发现真菌，支气管镜引流液涂片未发现抗酸杆菌。曲霉菌抗原和隐球菌抗原均为阴性。尿常规显示尿红细胞计数和白细胞计数明显增多，可能与留置导尿管有关，但也可以作为