作者：金华萍，单一旦，严奉国，陈关福，浙江大医院口腔颌面外科
多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是一种浆细胞恶性肿瘤，以克隆性浆细胞异常增殖、积聚，并分泌单克隆免疫球蛋白或片段为特征，多数由无症状的癌前状态的意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（monoclonalgammopathyofundeterminedsignificance，MGUS）发展而来，最常见的临床表现主要有贫血、高钙血症、肾功能衰竭、疲劳、感染性疾病以及溶骨性病灶等。多发性骨髓瘤病灶累及上颌骨和/或下颌骨还是比较普遍的，可在14%～30%的患者中发生，但是口腔颌面部作为首发表现在临床上较为罕见，在文献搜索过程中发现颌骨为首发表现的多发性骨髓瘤以病例报道为主。本文描述一例多发性骨髓瘤以无特异性的右侧上颌肿块、下颌颏部麻木为首发症状的病例，介绍多发性骨髓瘤在颌面部的临床表现以及影像学特征。
1.病例报告
患者，女，55岁，因“右上颌肿痛1月余，颏部皮肤麻木3d”入院。入院前一月患者发现右侧上颌面部肿痛，医院予漱口水局部药物治疗，无好转，并于3d前发现颏部皮肤麻木感明显，故患者来我院就诊。患者近一个月内无明显体重变化，否认恶性肿瘤等特殊疾病史，否认家族肿瘤疾病史。入院时查体：全身未及明显肿大淋巴结，肝脾未及，口腔内检查见右侧上颌前庭沟约13～16水平可及颌骨隆起，质地中等，触痛（+），表面黏膜完整，未见明显破溃、瘘道口，相应处腭侧颌骨未见明显膨隆，14、15缺失，13、16松动（－），颏部皮肤触痛减弱，下前牙区颌骨未见明显膨隆，下颌前牙松动（－）。
入院后血常规检查：血红蛋白g/L，血小板×个/L，白细胞5.0×个/L，血钙2.36mmol/L，均无异常。上下颌骨增强CT见：中颅窝底见大面积骨质破坏合并软组织肿块影，累及蝶鞍、枕骨斜坡、右侧颞骨岩部、双侧蝶窦、右侧筛窦。增强后肿块明显不均匀强化。双侧上颌骨、下颌骨、颧骨亦见多发骨质破坏并软组织肿块影，右侧眼眶外侧壁、双侧上颌窦受累，增强后肿块不均匀强化（图1）。
图1上下颌骨增强CT扫描。A：提示中颅底、下颌骨多处骨质破坏影，边界不清晰；B：提示双侧下颌骨升支处多处溶骨性病灶；C：提示双侧上颌骨骨质多处破坏，伴有软组织肿块形成；D：矢状位提示上下颌骨颅底骨质破坏，边界不清晰
右侧上颌骨肿瘤切取活检术，病理提示：右侧上颌骨黏膜内淋巴样组织显著增生，具有明显细胞浆分化，部分细胞聚集在血管内，免疫组化结果提示为克隆性浆细胞增生，考虑多发性骨髓瘤。免疫组化结果：CD散在组织细胞（+），CD（+++），CD38（+++），MUM-1（+++），EMA（－），Kappa（κ）（－），Lambda（+++），Ki-67（30%），CD20（－）（图2）。
图2病理检查。A：提示大量浆细胞聚集（HE×）；B：为浆细胞（HE×）；C：免疫组化提示CD38阳性（×）；D：免疫组化提示CD阳性（×）
进一步行PET/CT影像检查，提示：中颅窝底、双侧上下颌骨、颧骨多发骨质破坏并软组织肿块形成，糖代谢弥散升高，双侧蝶窦、上颌窦、右侧筛窦、右侧眼眶受累，前纵膈胸腺区异常软组织密度影，糖代谢轻度异常增高（图3）。尿液本周氏蛋白检查，提示阴性。结合上述临床检查及病理结果和影像学检查，诊断为多发性骨髓瘤（年IMWG诊断标准），故转血液内科进一步诊疗，应用一线化疗DVD治疗，即脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松，2个疗程后，患者病灶无明显缩小，故建议使用基于硼替佐米的化疗，因费用昂贵而未接受，现应用雷那度胺+环磷酰胺+地塞米松的药物治疗方案，患者头颅及上下颌骨病灶无缩小，并且出现颈部及胸部的软组织肿块，病情加重中。
图3PET/CT扫描。A：提示中颅底多发骨质破坏，糖代谢增高；B：提示双侧上颌骨颧骨多发骨质破坏，糖代谢增高
2.讨论
多发性骨髓瘤是恶性浆细胞肿瘤，占全身恶性肿瘤1%左右，占造血系统恶性肿瘤10%以上，病因未明，可能与化学物质接触、过多的放射剂量、病*感染以及遗传因素有关。该病男性患者略多于女性患者，比例为59%：41%，好发年龄约60～70岁，中位年龄为66岁，发病年龄小于40岁的比较罕见，本次病例患者为55岁女性。
多发性骨髓瘤的首发表现形式多样，58%的患者表现为骨痛，32%表现为疲劳，24%体重明显降低，5%有感觉异常，0.7%有发热症状。在颌面部出现首发表现的病例较少，发生率无法统计。因发生的部位不同，临床表现也可多样，无明显特异性，具体可表现为：颌骨肿块伴或不伴疼痛（69%），颌面部疼痛（46%），牙齿相关问题如牙痛、牙齿松动（23%），感觉异常（15%），还可以表现为吞咽困难、张口受限、口腔黏膜溃疡、舌体及其他黏膜淀粉样沉积、颌骨病理性骨折、牙龈出血、面部肿胀等。
本病例患者主要表现为右侧上颌骨疼痛性肿块以及随后出现的颏部皮肤麻木，牙齿无明显松动。颌骨病灶内的牙齿拔除后可能促进肿块快速生长。本病常可累及多处骨质，主要侵犯脊椎骨、肋骨、四肢长骨、盆骨以及头颅骨等，下颌骨和/或上颌骨也可累及，发生率14%～30%，因下颌骨造血骨髓较上颌骨多，故下颌骨发生率相对上颌略高，下颌骨主要发生在后牙区、下颌角部以及髁状突等部位，下颌骨前部累及较少见，本病例双侧上下颌骨均累及，骨质破坏并有软组织肿块形成，同时累及颅底、蝶鞍、枕骨、颞骨、颧骨以及蝶窦、筛窦和上颌窦，但PET/CT提示未见其余四肢长骨、脊柱、盆骨等骨病损，该患者多发骨病灶局限在头颅和上下颌骨，在笔者查阅的文献中仅有一例病例报道和该病例相似。
颌骨病灶的影像学表现无特异性，可表现为大小不一的颌骨低密度影，边界清晰或模糊，单房或多房，可呈虫蚀状改变，部分病例中颌骨可发生膨隆，个别病灶周围或颌骨其他部位可有单个或多个穿凿样低密度影，CT检查可发现软组织密度肿块形成，可破坏周围骨质，周围一般无新骨形成，累及牙齿时可发生牙根吸收，MRI检查病损可表现为T1低信号、T2高信号特征。本病例上下颌骨及颅骨CT提示多处广泛骨质吸收，不规则，局部软组织肿块形成，牙根未见明显吸收。
PET/CT对全身进行扫描，对多发性骨髓瘤的检出敏感性高达90%以上，特异性高达75%，在普通平片甚至MRI上没有检查出的小的穿凿样病损可以在PET/CT上显示出来，年国际骨髓工作组更新的多发性骨髓瘤的诊断标准中已经将PET/CT检查发现一处或多处溶骨性病变作为诊断标准之一，这使得多发性骨髓瘤的诊断更加及时和精确。
本病例患者PET/CT扫描提示中颅窝底、双侧上下颌骨、颧骨多发骨质破坏并软组织肿块形成，糖代谢弥散升高，双侧蝶窦、上颌窦、右侧筛窦、右侧眼眶受累，未见其他如脊椎、盆骨、四肢长骨等部位骨质明显异常糖代谢异常区。因临床表现和影像学检查均无特异性，且表现形式可多样，增加了诊断难度，容易存在漏诊和误诊，在诊断的同时需将颌骨原发性恶性肿瘤，骨肉瘤，转移性颌骨恶性肿瘤，骨髓炎，牙源性疾病如造釉细胞瘤、黏液瘤，非牙源性病损如骨巨细胞瘤、血管瘤、巨颌症、骨化纤维瘤、动静脉畸形等作为鉴别诊断，此外全身性疾病如朗格汉斯症、非霍奇金淋巴瘤等均需考虑。
该患者从影像学上看，上下颌骨及颅骨大面积多处骨骼破坏吸收，边界不清晰，朗格汉斯症、骨化纤维瘤、巨颌症、转移性癌以及多发性骨髓瘤等作为鉴别诊断，因朗格汉斯症、骨化纤维瘤、巨颌症好发于年轻人，本病例患者55岁，年龄较大，且有颏部麻木症状，故转移性癌及多发性骨髓瘤可能性较大，但由于多发性骨髓瘤的发病率较多处转移性癌高，故首先考虑多发性骨髓瘤，转移癌不能排除。
入院后常规检查提示患者血红蛋白、肾功能检查均在正常范围内，胸片检查未提示胸椎、颈椎、肋骨有溶骨性病损，多发性颌骨骨髓瘤的常见表现例如贫血、全身骨痛、疲劳等症状在该患者中均无表现，因此诊断较为困难，最终结合组织病理检查、增强CT及PET/CT检查结果，诊断以颌骨病损为首发表现的多发性骨髓瘤。多发性颌骨骨髓瘤的治疗方式主要有：化疗、自体造血干细胞移植、局部放疗等，由于国内化疗新药物较少，且费用较高，故在治疗上和欧美国家相比有许多局限性，本病例患者接受传统化疗药物治疗，但颅骨颌面部病灶改善不明显，锁骨及胸部出现软组织肿块，病情进展中，很遗憾患者因费用太高不能接受更有效的药物治疗，希望在不久的将来我们国家更多的患者能够使用新型化疗药物，获得更好的治疗效果。
3.总结
口腔颌面部表现作为首发症状的多发性骨髓瘤较为罕见，且症状表现形式和影像学表现多样化，无特异性，故容易被忽略或者误诊，当口腔颌面外科医师遇到不明原因的颌骨肿块或颏部麻木患者时，需结合影像学检查、实验室检查，将多发性骨髓瘤纳入鉴别诊断中，通过病理检查和骨髓穿刺等方法，尽早明确诊断，让患者得到合适的治疗，防止漏诊和误诊。
来源：金华萍,单一旦,严奉国,陈关福.上颌骨肿块为首发症状的多发性骨髓瘤1例[J].口腔医学,,37(12):-.
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