钩突切除术：Stammberger还是旋转门技术？
摘要：钩突切除术是功能性内窥镜鼻窦手术(FESS)中最重要的手术步骤。通过各种方法进行去钩突切除术的技术取决于训练和个人喜好。一项对名英国执业耳鼻喉科医生进行的邮寄调查显示，Stammberger所描述的去钩突手术的各种技术和旋转门技术(Wormald)没有显著差异。虽然Stammberger技术(45.20%)似乎比旋转门(37.34%)更容易，但大多数外科医生对钩突切除的各种技术都很满意。术后并发症，包括任何评论都已被记录下来。本研究的目的是确定英国耳鼻咽喉科医生在FESS中很好地提倡哪种去切除技术(Stammberger，Swing-Door)。
前言
内窥镜鼻窦手术由于Messerklinger和Stammberger对粘液纤毛通路的直观演示而得到发展。钩骨是一根弯曲的骨，长度在19到32毫米之间。前方与筛骨连续，上方可附着于纸板、颅底或中鼻甲。在后下方，它通过上颌突与上颌窦内侧壁连接，与下鼻甲筛突连接。钩骨上端与筛泡之间的间隙为半月裂。它通向筛窦漏斗，它包含了上颌窦的自然开口[1]。在Messerklinger技术描述的从前到后钩骨切除的传统方法中，最重要的一步是用镰刀在外侧壁上切开钩突(图1)。钩骨前下残留部分可能仍然隐藏着上颌窦自然开口，并可能导致“上颌窦自然开口漏掉”。如果上颌窦自然开口位于钩突前缘1-2mm范围内，且部分钩突不能用镰刀技术切除，则保留的钩突可能遮盖或隐藏上颌窦自然开口。许多外科医生已经放弃了这一步，因为它对泪腺系统有潜在的伤害[2]。钩突切除术的目的是显露上颌窦自然开口，必要时可能扩大，然后进行筛窦手术。所描述的实施去钩突切除术的方法有相关的风险。如果最初切入钩骨的切口继续向外侧壁延伸，则有穿透眼眶的风险。据报道，当钩骨后缘被识别时，逆行钩骨切除入路是安全的。逆行钩突骨切除的器械是用小的背部咬合钳制作的(图2)。
钩突骨是通过仔细触诊确定的，切开的位置正好在中鼻甲附着点的正下方。一把咬背的钳子在下面咬入钩骨，然后就被割伤了。可能需要进一步冲压才能从下方移除钩状突起。用球探头将钩骨向前摆动，然后用布莱克斯利钳子将钩骨取出[3]。根据外科医生的专业知识，钩突切除术可以通过其他技术进行，例如微创清理器(电动器械)和激光。
这项研究的目的是确定英国耳鼻喉科医生正在实施的钩突切除技术，他们对培训的偏好，最简单的技术和并发症。
图1使用镰刀切除钩突
图2背咬钳逆行钩突切除术(经剑桥大学出版社许可复制)
材料和方法
本研究包括一份经当地伦理委员会批准并向名英国耳鼻咽喉头颈外科协会(BO-HNS)会员(从实习生到咨询师)发出的关于钩骨切除术操作技巧的全面设计的问卷(附录1)，收回份(65.75%)完整问卷，其中35份问卷以会员已退休为由排除，份问卷来自没有进行功能性内窥镜鼻窦手术(FESS)的会员。因此，我们从进行FESS的会员收到的份问卷中，对结果进行了分析。外科医生最初的问题是他们是否进行了FESS，如果答案是肯定的，那么他们就可以回答问卷中的其余问题。然后，他们被问及是否倾向于施行去钩突切除术(Stammberger技术、旋转门技术、联合或不优先)。被问到的问题包括最简单的钩突切除技术、培训和较低的并发症发生率。最后一组问题侧重于钩突切除术中遇到的并发症，如眼眶损伤、鼻泪管损伤和术后出血。
结果例患者定期行FESS检查，其去钩突技术如表1所示。Stammberger技术较为流行，87名外科医生对去钩突技术没有偏好，名外科医生认为Stammberger技术更简单(见表2)，58名医生没有回答。表3显示两种技术的并发症发生率都较低。表4揭示了这两种技术的培训问题。眼眶损伤和鼻泪管损伤非常罕见，均未遇到任何问题。术后出血是9名受访者经常出现的问题(表5)。
表1钩突切除技术
表2钩突切除的简易技术
表3并发症发生率较低的技术
表4需要更多培训
表5钩突切除术并发症发生率
讨论
钩突切除技术是耳鼻咽喉科医生进行FESS手术的一个重要问题，问卷的回收率(65.75%)突出了这一点。医院，各种不同的钩突手术技术正在定期进行，并在全国会议和世界各地的许多鼻窦外科课程中得到强调。
钩突起着防波堤的作用，从额窦、前筛窦和上颌窦通向粘液衬里。这些粘液通过额窝和筛窦漏斗越过钩突后缘进入鼻咽，后下方到达咽鼓管的东侧[4]。钩突摘除是暴露FESS筛窦和上颌窦自燃开口的最重要的一步[5]。一旦确定了开口，外科医生就可以决定是否有必要扩大自然开口。Setliv()描述了逆行钩突切除术。在这项技术中，用咬背的打孔钳将窗子从钩骨上移走，直到可以看到上颌窦的自然开口[6]。上颌窦自然开口可以通过钝吸盘识别，钝吸盘正好位于下鼻甲上方，用来识别上颌窦的后颧骨。背部咬合钳是用来扩大前部开口的。在例眼眶切除术中，眼眶穿透的发生率不到1%，实施眼眶切除术是安全的[3]。文献中的发病率从0.6%到7.2%不等[7]。手术涉及泪器，意外伤害不到1%[3，8，9]。鼻泪管的轻微损伤可以愈合，没有任何狭窄，也没有任何术后症状[5]。使用微型清理器的动力夹层已用于内窥镜鼻窦手术，提供了清晰的手术创面和较少的创伤[11-13]。无论是单独使用还是联合使用，激光都是内窥镜鼻窦手术中有价值的工具[14]。
从我们目前的研究中可以明显看出，相当比例的英国耳鼻喉科医生没有任何首选的手术技术，他们中的大多数人对他们的技术感到满意。其中18.9%的外科医生不偏爱肿瘤切除技术，21.17%的外科医生选择两种方法(Stammberger或旋转门技术)。根据大多数外科医生的说法，Stammberger技术被发现更容易，但旋转门技术有一个显著的进步。他们中的大多数人认为，需要对这两种技术进行培训，才能有效地执行该程序，而不会出现任何问题。最初，总会有一个学习曲线。有用的评论包括“从未听说过”或“对旋转门技术一无所知”。他们中的一些人根据手术时的解剖情况进行了钩突切除术。
结论
钩突切除是实施FESS的最关键的一步，需要根据解剖学的不同采用不同的手术方法。这项研究显示，尽管Stammberger技术比旋转门技术略有优势，但人们对切除钩突的偏好各不相同。需要进行进一步的随机研究，以了解这些技术，作者将在适当的时候进行这项研究。
感谢格温·凯莱赫小姐对稿件的审核。
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