翼腭窝的形态CT研究及其临床意义
摘要
目的：翼腭窝是由上颌动脉及神经、翼腭神经节和翼管神经(翼管神经)组成的颅底深部间隙。这一区域的内窥镜检查方法依赖于充分的术前成像，如计算机断层扫描(CT)。其目的是确定翼腭窝及其相关结构关系的形态计量学特征，包括几个以前未发表的测量结果。
方法分析：例CT扫描结果，男56例，女44例。研究中使用了轴位、冠状位和矢状位切片，以及三维重建。
结果：圆孔中心直径和长度、翼管直径和长度、蝶腭孔直径男性均明显要大得多。圆孔和翼管的中心径明显小于其前后横径。翼管长度为12.1mm提示3型VC的存在，敏感性为83%，特异性为85%。
结论：本文对翼腭窝提出了几种新的描述(如蝶腭孔与翼管的夹角，对翼腭窝的认识有了新的认识，上颌窦后壁至翼管与圆孔的距离)，这对了解翼腭窝的解剖学有一定的帮助。
前言
翼腭窝(pterygopalinefossa，PPF)位于蝶骨翼突前方、腭骨垂直板外侧、上颌骨后方，是颅骨内的深部间隙，位于蝶骨翼突的前方，位于腭骨垂直板的外侧，位于上颌骨的后方。侧面，PPF通过翼上颌裂(PMF)与颞下窝相通[12]。鼻腔和PPF通过蝶腭孔(SPF)沟通，该孔位于腭骨的翼突和蝶骨之间。眶下裂连接PPF和眼眶。在后方，PPF通过圆孔(FR)与颅中窝相通，通过翼管(VC)与破裂孔相通[27，32，33]。ACAR等人。根据Vc的定位，提出了一个新的Vc分类：1型(Vc位于PPF顶板内)，2型(Vc部分突入蝶窦)，T3型(Vc全部突入蝶窦，并有柄连接PPF顶端)[1]。腭鞘管代表PPF和鼻咽之间的交通[26]，腭孔(大的和小的)代表PPF和口腔之间的交通[10]。腭大孔通向腭大管(GPC)，这是PPF的下部延伸[34]。
Chen等人。[6]提出了PPF区域划分为5个部分：GPC(从硬腭到PPF)，翼腭下段(从翼上颌裂PMF到翼腭神经节)，翼腭节段(在神经节水平)，翼腭上段(从翼腭神经节到圆孔上缘，包含蝶腭孔、圆孔、翼管、腭鞘管)，及翼腭窝顶部。
翼腭神经节的临床意义在于其与周围间隙的大量交通以及位于其内的结构：上颌动脉和神经、翼腭神经节和翼管神经[15，29，31]。PPF的正常解剖可能会因各种扩张性或炎症性病变而改变。PPF和颞下窝的骨性结构被用作诊断和治疗影响面部软组织的不同病理过程的标志[30]。因此，手术前处理颅底深部骨质间隙疾病的方法包括现代成像技术，如计算机断层扫描(CT)，以提供对患者面部骨骼的充分了解。这项研究的目的是确定翼腭窝PPF及其通讯的形态计量学特征，其中有几项测量之前没有发表过。研究结果可能会影响翼腭窝PPF的手术，特别是内窥镜手术。
资料与方法
对例患者(男56例，女44例，年龄33~62岁)的CT扫描进行回顾性研究。面部骨折或骨骼破裂、既往颌面手术、鼻窦肿瘤或炎症性疾病的病例被排除在研究之外，以评估正常解剖学。此外，翼突充气或上颌窦后壁充气的病例未作分析。所有患者均采用SomtomSensation64多层扫描仪(德国埃尔兰根西门子医疗公司)，扫描方案为：曝光kV，mAs，旋转时间1s，螺距0.85，层厚1mm，间隔1mm。在专用工作站上使用syngofastView软件对图像进行原生扫描以及多平面和体积再现技术的夏普算法重建。两名观察员(M.A.和B.V.)。独立测量所有的结构。每项测量三次，取平均值作进一步分析。所有测量的组内相关系数在0.8到0.9之间。根据Chen等人的说法，轴位切片(图1)被用来分析PPF的翼上腭上段。[6]。显示圆孔FR、翼管VC和蝶腭孔SPF的最大直径和总长度的切片用于进行以下测量：
1.圆孔FR和翼管Vc在三个水平上的横径：其前口、中段和后口(图1A：1、2和3；图1B：6、7和8，分别用于圆孔FR和翼管VC)
2.圆孔FR(图1A：4)和翼管VC(图1B：9)的长度
3.蝶腭孔SPF和翼上颌裂PMF的横径(在翼管VC的水平)(图1B：10和11)
4.翼管Vc前口内侧边界到蝶腭孔SPF后缘的直接距离(图1B：12)
5.上颌窦MS后壁到FR前口的直接距离(图1A：5)和翼管Vc(图1B：13)
6.蝶腭孔SPF轴(与SPF垂直的线)和翼管VC轴之间的夹角(图1B：14)。
图1右翼腭窝轴位切片用于测量翼管、圆孔和蝶腭孔(左翼腭窝)。A前、P后、M内侧、L外侧、MS上颌窦、ITF颞下窝、SS蝶窦、NC鼻腔。A图：圆孔的水平；1、2和3分别代表圆孔的前径、中径和后径。4代表圆孔长度。5表示上颌窦后壁至圆孔的距离。B图：翼管的水平。前、中、后段直径分别为6、7、8表示。9表示翼管的长度。蝶腭孔和翼上颌裂的横径分别为10、11。12表示翼管前口内侧缘至蝶腭孔后缘的距离。13表示上颌窦后壁至翼管的距离。14表示蝶腭孔轴线与翼管的夹角
用描绘翼管Vc和圆孔FR最大直径的冠状切片测量FR和Vc到中线(位于蝶嘴水平)的直接距离(图2A：1和2)，以及FR和Vc之间的直接距离。根据Acar等人的标准，用冠状位切片评价VC的类型。[1](图2A)。用显示翼腭窝PPF完整“倒金字塔”形状的矢状面测量PPF的垂直直径[PPF顶端到腭大管GPC上口的距离(图2B：3)]。翼腭窝PPF后壁的三维重建用于确定翼管Vc和圆孔FR之间的直接距离(图3：3)，以及测量其前口的垂直直径(分别为图3：1和图2)，以确定翼管Vc和圆孔FR之间的直接距离(图3：3)，并测量其前口的垂直直径(分别为图3：1和图2)。冠状切片的圆孔FR-翼管VC直接测距值与三维重建的测值比较，差异无统计学意义(P0.05)。由于圆孔FR和翼管VC的前口并不总是完全圆形的，因此决定测量它们的最高和最低点之间的距离作为它们的垂直直径。不幸的是，腭鞘管没有被测量，是因为其区域内有频繁的伪影，很可能是由于技术问题。
使用描述性统计的标准统计方案，包括正态分布的Shapiro-Wilk和Kolmogorov-Smirnov检验；方差的齐性的Levene检验；独立样本的学生t检验，ANOVA和卡方检验。用受试者-操作特征曲线(ROC)确定预测3型VC的VC长度的分界值。P值0.05被认为具有统计学意义。
图2蝶窦(SS)的冠状面(A)和矢状面(B)切片，其中1和2分别代表中线到圆孔(FR)和翼管(VC)的距离；3代表翼腭窝(PPF)的垂直直径。S上，I下，A前；P后，GPC腭大管
图3研究中使用的三维图像(描绘左侧翼突)，1和2分别代表翼管(VC)和圆孔(FR)前口的垂直直径；3代表上述开口之间的直接距离。S上、I下、M内侧、L外侧、SS蝶窦
结果
所有结果均服从正态分布(根据Shapiro-Wilk和Kolmogorov-Smirnov检验)，且均为均匀分布(经Levene检验证实)。左右两侧的测量结果未显示出显著差异。这一结论在男性和女性患者中都有。表1包含PPF的交通测量结果。男性圆孔FR中心径明显大于女性(右侧p0.，左侧p=0.00)。在比较男性和女性的圆孔FR长度时，也得出了类似的结论(右侧和左侧分别为p=0.和p=0.)。此外，翼管Vc的垂直直径、长度以及蝶腭孔SPF的直径也有显著差异。这些测量结果在男性中双侧更大(p0.01)。表1所载的其他量度结果，并没有显示性别之间有任何显著差异。方差分析显示男女两侧圆孔FR前段、中央段和后段的横径有显著性差异(p0.01)。后径最大，其次是前径和中径。此外，翼管Vc的中心径明显小于其前后横径(p0.01)。圆孔前径和后径的差异无统计学意义(右侧p=0.98，左侧p=0.64)。
男性患者的蝶腭孔SPF值与翼管Vc的夹角明显增大(右侧p=0.，左侧p=0.02)，翼管Vc至左侧中线的距离也明显增大(p=0.)。结果显示，男性患者的翼腭窝Ppf与翼管Vc之间的夹角明显增大(右侧p=0.，左侧p=0.02p=0.02)，Vc与左侧中线的距离也明显增大(p=0.)。男女两侧上颌窦MS至翼管VC的距离均显著大于上颌窦MS至圆孔FR的距离(P0.01)。表3包含分析材料中不同翼管VC类型的出现情况。卡方检验未能显示双方以及两性之间的比较有显著差异。翼管VC类型如图4所示。计算ROC曲线以确定翼管VC长度的值作为类型3VC的截止值。当翼管VC长度为12.1mm时，提示3型VC存在，敏感性为83%，特异性为85%，曲线下面积(AUC)为0.74。
表1翼腭窝内径测量结果
给出值的范围，括号中有平均值±标准差。所有尺寸均以毫米为单位
表2翼腭窝不同距离测量结果
给出值的范围，括号中有平均值±标准差。所有尺寸均以毫米为单位
表3根据Acar等人的翼管(VC)类型。[1]按百分比
类型1VC位于PPF顶壁内（应为蝶窦底壁内）。2型Vc部分突入蝶窦。3型：翼管完全突入蝶窦
图4研究中观察到的翼管的三种类型。A代表类型(1)；b代表类型(2)；c代表类型(3)。箭头表示的是翼管。S上、I下、SS蝶窦、FR圆孔
讨论
这里报告了几个以前未发表的测量结果(如蝶腭孔SPF和翼管VC之间的角度，以及上颌窦MS到翼管VC和圆孔FR的距离)，目的是进一步说明翼腭窝PPF中不同结构的关系。蝶腭孔SPF与翼管VC之间的距离(平均值为6.8mm)和蝶腭孔SPF与翼管VC之间的夹角(平均值为.7°)可以说明通过蝶腭孔SPF内窥镜进入翼腭窝PPF和翼管VC的可能性。上颌窦MS到翼管Vc和圆孔FR的距离的差异显示翼腭窝PPF的内侧增宽。假设，经上颌窦入路将显示它比翼管VC更容易接近圆孔FR。此外，为了防止医源性上颌神经损伤，必须认识到圆孔FR与上颌窦MS的接近程度。平均翼管VC长度为11.4mm，与Acar等人报道的值相似。[1]：12.9±1.9mm。12.1mm的截断值强烈预示着3型VC(椎管全部突入蝶窦)的存在。这一结果在经蝶窦入路手术中可能是有用的，其结论是突出入窦的导管通常长于12.1mm。可以理解的是，在现代放射学技术的时代，翼管长度不需要预测-因为所有接受内窥镜鼻窦手术的患者都需要进行冠状CT扫描。然而，这里提出的观察结果可能会激发未来研究的兴趣-翼管神经在3型VC中是否也显著延长，以及这种解剖学特征的神经学和外科意义是什么。
ACAR等人。[1]对名患者进行了CT研究，根据本文的结果，报告1型VC占55.6%，2型VC占34.8%，3型VC占9.6%。另一方面，Mohebbietal.。[24]据报道，28%的病例翼管位于蝶窦内，48%的病例显示部分蝶窦突出，24%的病例翼管完全位于PPF的顶板内。在Mohebbi等人分析的所有病例中，54%的病例显示翼管气化化，这可能是由于翼管向下延伸至翼管根部，增加了翼管VC突入蝶窦的发生率。随后的研究应该考虑到蝶窦气化的各种类型(如Rusu等人所描述的那样)。[30])分析它们对PPF交通解剖的潜在影响。Daniels等人。[9]证明了将圆孔FR描述为“矢状通道”，即认为圆孔FR是一条具有一定长度的通道。本文所采用的圆孔FR测量方法为理解圆孔FR提供了新的思路。在这里，圆孔FR被认为是一条平均长度为11.6毫米的管道，中心部分狭窄。上颌神经在圆孔FR内的减压需要理解圆孔FR的狭窄。年，Rusu描述了一种以前未见报道的双圆孔(与上颌神经开窗相关)[28]，这种变异在本研究中没有观察到。
在相关文献中发表的翼腭窝PPF测量结果如表4所示。尽管其详细程度，但由Chen等人进行的这项研究。[6]由于样本量小，必须考虑个体形态变化的可能性。值得注意的是，Chenetal.。[4]、Kimetal.。[6]，以及Berlis等人。[22]没有告知圆孔FR的横径测量水平，因此，他们的结果不能直接与本文公布的结果进行比较。Mohebbi等人报道的圆孔FR和翼管VC之间的直接距离。可能受到研究样本中翼突气化的影响，如前所述[24]。ACAR等人。还分析了大量翼突气化病例(占总样本的39.2%)，这可能影响了前述距离较大[1]。在这项研究中，翼突气化被作为一个排除标准，以防止圆孔FR与翼管VC之间的直接距离达到极值。Hwang等人的三维CT研究。缺乏关于翼管VC水平和圆孔FR测量的细节。作者分析了翼突的前部，这意味着他们论文中的测量结果可能反映了翼管VC和圆孔FR前口的大小。在他们的研究中，这种3D重建的前视图导致翼管VC和蝶腭孔SPF之间的距离为3.8±1.0mm[19]，这与本文报道的研究结果不同--该研究是基于轴位切片来认识到VC和SPF不在同一额面的事实。
表4不同作者获得的翼腭窝测量值
ACTb翼管c圆孔、d蝶腭孔、e右、f左
描述了上颌窦MS后壁气化症的多种类型，如Sieur(蝶筛窦-上颌)气房、Haller(眶下筛颌)气房、Onodi(蝶-筛窦)气房到达视神经管、蝶窦的上颌窝、上颌窦的蝶窦隐窝等[7]。由于分析的复杂性，本研究未对上颌窦MS后壁气化症病例进行分析。未来的形态计量学研究应该包括这些解剖变异，以评估它们对翼腭窝PPF体积和翼腭窝PPF后壁到上颌的距离的影响。翼腭窝PPF的交通使炎症和肿瘤过程能够扩散到其他深部颅腔和颅底[5]，如海绵窦(通过圆孔FR)、咀嚼肌间隙(通过翼上颌裂PMF)、破裂孔(通过翼管VC)以及鼻腔和口腔(通过蝶腭孔SPF和腭大管GPC)[9]。翼腭窝PPF的形态取决于周围骨骼的气化程度[24，30]。PPF中的外科干预被用于治疗各种良恶性肿瘤[10]、炎性假瘤[33]、三叉神经痛[18]和自主神经头颈部疾病[21]。鼻内窥镜手术是开放式手术入路(开颅手术或上颌骨截骨手术)的可靠替代方法，发病率降低[2，20，35，37]，美容效果更好[13]。在翼腭窝PPF中应用血管收缩剂和局部麻醉剂可促进鼻窦手术，通过减少术中出血改善手术视野[3，36]。翼腭容PPF通过内窥镜下的蝶腭孔SPF[17，23]和上颌窦MS的后壁[11]进入，可选择下鼻甲切除术[2]。经翼突入路至颅底的关键标志是蝶腭孔SPF、翼管VC和圆孔FR[14，16，25]。本文介绍了一种测量圆孔FR和翼管VC横径的具体方法：在与翼腭窝PPF后壁平行但不垂直于这些交通轴线的平面上测量横径。这种方法是一种尝试，试图尊重圆孔FR和翼管VC与翼腭窝PPF后壁的夹角。这些结果说明了翼腭窝PPF后壁与圆孔FR和翼管VC接触的面积可能会改善内窥镜外科医生接近翼腭窝PPF后壁的方向。
现代高分辨率CT能够对颅管和孔部进行足够的形态测量，假设它们垂直于扫描轴[4]。3D骨骼分析是一个相对昂贵且技术要求较高的过程，需要大量时间才能完成，并且会有一定程度的信号噪声干扰图像分析。这些因素限制了它在普通临床实践中的使用[34]。然而，对于影响PPF的疾病的治疗，CT成像和3DCT评估是必要的，因为骨科要素的尺寸可能存在个体差异。本文对PPF进行了一些新的描述(如蝶腭孔SPF与翼管VC的夹角、对圆孔FR认识的一个新方面，以及上颌窦MS后壁到翼管VC与圆孔FR的距离等)，以期对理解翼腭窝PPF的解剖学有所帮助。此外，翼管长度在分析翼管类型中的预测价值可用于内窥镜下经蝶窦和翼管入路。
结论：突入蝶窦的翼管长于翼突内的翼管，强调了经蝶窦入路探查3型翼管的可行性。
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