鼻内窥镜下泪前入路治疗蝶窦外侧隐窝的可行性研究
背景：蝶窦外侧隐窝可发生多种病理改变，包括脑脊液漏和脑膜脑膨出，可通过鼻内翼突入路进入蝶窦外侧隐窝(LRSS)。
本研究的目的是评估通过内窥镜泪道前入路进入LRSS的可行性。此外，我们假设该入路可以保护翼腭神经节和翼管神经。
方法：对5具(9侧)气化性良好的LRSS身体头颅进行辨认，行鼻腔泪前入路。眶下神经位于眶底，是一个重要的地标。确定翼底圆孔后，翼腭窝血管室向下移位，翼腭神经节向上内侧移位。钻入圆孔内侧下方的骨可以进入LRSS。
结果：泪前隐窝至翼底和蝶窦外侧隐窝LRSS后壁的平均距离分别为6.22±0.39cm和7.16±0.50cm。泪骨前窗平均面积为4.33±0.32cm2，翼底窗平均面积为0.73±0.10cm2。在0°内窥镜下可切入LRSS，9侧均可保留翼腭神经节和翼管神经等翼腭窝神经血管结构。
结论：鼻腔泪前入路在保留翼旁神经和翼腭神经节的同时，提供了一种进入LRSS的合理选择。
蝶窦侧隐窝的定义是翼管和圆孔之间的气化区。1，2蝶窦侧隐窝的侧壁和上壁构成蝶窦和中颅窝的分界线，在高颅压的患者中可能变得非常薄。3完全性骨裂可能与脑脊液漏或脑膜脑瘤有关。4-6侧隐窝的病变是指蝶窦和圆孔之间的气化区。4.蝶窦侧隐窝的侧壁和上壁构成蝶窦和颅中窝之间的分界线。即使在气化良好的隐窝中也能充分暴露。2、4、5蝶窦侧隐窝的气化度变化很大，是设计其入口时的一个重要因素。7，8Wang等人将蝶窦侧隐窝分为6类：蝶体、外侧、斜坡、小翼、前隐窝和联合亚型。7Vaezi等人将蝶窦侧隐窝分为以下3种类型：
类型1(翼管前)被定义为翼管内侧的凹陷。
类型2(圆孔前)延伸至翼管外侧，但仍位于圆孔的内侧。
类型3(圆孔后)向圆孔外侧延伸。
在Vaezi分类中，充气良好的蝶窦侧隐窝通常被归类为3型。然而，还应考虑其他解剖学因素，包括翼管神经的位置、翼管神经与圆孔之间的距离以及侧隐窝的深度。这些影响了暴露和器械的可操作性。5、9经常需要牺牲翼腭窝的神经血管束，以便在经翼腭窝的软组织活动和暴露隐窝的前壁。9在Lai等人首次报道的经翼腭窝入路中，在气房中切除大型脑膨出时，不可能保留翼腭神经节和翼管神经。对于良性病变，如脑脊液漏和脑膜脑膨出，保留翼管神经可能有助于维持生活质量。这在同时出现角膜感觉减退(颅神经V1缺失)或角膜暴露(颅神经VII缺失)的患者中更为严重。据报道，其他方法，如经眶入路11和Bolger对经翼点入路的改进，12可以进入蝶窦外侧隐窝，以保留翼管神经和蝶腭神经节的功能。鼻内窥镜泪前入路是由周等人开发的，用于处理上颌窦的病变，特别是那些位于泪前隐窝的病变。13通过泪前入路，整个上颌窦可以在内窥镜下直接暴露。14眶下神经成为指导圆孔和翼底探查的关键解剖标志。15我们假设，使用鼻内窥镜泪前入路，以眶下神经和上颌神经为标志。因此，本研究的目的是评估经鼻内泪前入路进入充气良好的蝶窦外侧隐窝的可行性，并确定同时保留翼腭神经节和翼管神经的可行性。
材料与方法
所有研究都在俄亥俄州立大学韦克斯纳医学中心的耳鼻喉科和神经外科可视化空间外科创新解剖实验室(ALT-VISION)进行。所有参与解剖的作者都得到了处理人体组织使用和身体研究的当地监管机构的认证。
所有标本都是通过血管内注射红色(动脉)和蓝色(静脉)乳胶制备的，并保存在70%的酒精中。进行高分辨率CT扫描，并将数据导入外科导航系统(Stryker，Kalamazoo，MI)。在实施泪道前入路之前，复习标本的CT扫描，发现5具成人身体标本，蝶窦外侧隐窝充气良好。如果侧隐窝延伸至圆孔外侧(根据Vaezi分类为3型或圆孔后)，我们将侧隐窝定义为充气良好。然后对9侧进行泪道前入路(1例单侧蝶窦侧隐窝充气良好)。将0度内窥镜(直径4mm，长18cm)连接到高清晰度摄像机和监视器(德国图特林根KarlStorz内窥镜)以提供解剖可视化。我们使用的是一台高速钻头(Stryker)，带有直机头和3-4毫米的混合磨钻。使用AIDA系统(KarlStorz内窥镜)记录和保存图像(TIF格式)和视频(MPEG格式)。获得静态照片和视频，以定义和记录内窥镜解剖的解剖关系，并与图像引导系统提供的多平面CT视图相关联。获取医学数字成像和通信(DICOM)格式的图像，并将其导入导航系统。用该导航系统测量和计算泪前切口至翼底的距离、蝶窦外侧隐窝最深处、泪前骨窗和翼底窗面积等指标。结果以均数±标准差(SD)表示。
外科技术
泪道前入路采用前述技术13、16直接进入蝶窦外侧隐窝(图1A和B)。在确定眶下神经后，沿眶底钻取眶下神经内侧的上颌窦后壁(图2A)，用克里森咬骨钳将骨膜和翼腭窝的内容物显露出来。切开骨膜后，在翼上颌裂水平识别脂肪、上颌内动脉及其分支，并向远端追踪(图2B)。在9侧中的3侧，上颌动脉的分支遮挡了翼底的视线(图2C)，因此需要将其横断以增加翼突的显露(图2D)。眶下神经被追踪以确定圆孔处的上颌神经，这是手术的一个关键标志。切除圆孔附近包裹上颌神经的脂肪，并将翼腭窝的血管向下移位，暴露翼底（注：蝶骨大翼底面）(图3)。随着上颌神经至圆孔，可辨认出上颌神经至翼腭神经节的交通支，该神经节向内侧上方移动，进一步增加翼底的显露(图4)。将圆孔下方的骨钻入侧隐窝(图5A)，用1-2毫米克氏钳在正中上方进一步扩大手术窗口，直到在蝶窦内找到翼管(图5B)。切除后外侧壁暴露了中颅窝的硬脑膜(图5C)。
图1.蝶窦侧隐窝充气良好的身体标本的CT扫描。(A)蝶窦充气良好的侧隐窝(箭头)。(B)由泪前切口至蝶窦侧隐窝的径(红线)。CT=计算机断层扫描。
图2。左上颌窦内侧至眶下神经的P被切除，骨膜外露(A)。在骨膜切开(箭头)后，暴露翼腭窝的内容物(B)。9侧中有3侧SPA支遮挡了翼底(C)的显影，因此需要将其切断以增加暴露(D)。Mn=上颌神经，P=后外侧骨壁，PPG=翼腭神经节，SPA=蝶腭动脉。
图3.可以检测到左侧的MN、PB和FR(A)。IMA向下移位以增加暴露(B)。FR=圆孔；IMA=上颌内动脉；MN=上颌神经；PB=翼底。
图4。左侧上颌神经和翼腭神经节(A)之间的神经连接在正中上方移位以增加暴露(B)。Mn=上颌神经，PPG=翼腭神经节。
图5.磨除圆孔的内侧骨后，进入蝶窦左侧隐窝(A)，可进入后外侧壁(B，箭头)。切除蝶窦外侧隐窝后外侧壁后，暴露颅中窝硬脑膜(C)。LRSS=蝶窦外侧隐窝；MCF=颅中窝；MN=上颌神经；PPG=翼腭神经节
私补一图让大家更能明确定位：此图为右侧上颌窦内侧视图。右上为蝶窦，左侧为上颌窦。磨骨时别太靠内靠外，这样很有可能就进颅内窝了。
结果泪前切口至蝶窦翼底和蝶窦外侧隐窝后壁的平均距离(图6)分别为6.22±0.39cm和7.16±0.50cm(表1)。泪骨前窗面积为4.33±0.32cm2，翼底窗面积为0.73±0.10cm2(表2)。
图6.手术导航系统被用来记录和测量距离(从泪道前切口到蝶窦外侧隐窝后壁)。L=左；R=右。
表1.泪道前切口至翼突及蝶窦外侧隐窝后壁的距离
数据以平均值±标准差表示。LRSS=蝶窦外侧隐窝；PB=翼底；SD=标准差。
表2.泪前骨窗和翼底窗面积
数据以平均值±标准差表示。
讨论鼻内窥镜技术和器械的发展促进了蝶窦外侧隐窝和前内侧颞下窝病变的治疗。17、18经翼突入路可充分暴露蝶窦外侧隐窝的通路病变，因此经常使用，成功率很高。12然而，当进行经翼突入路治疗蝶窦外侧隐窝时，翼管神经血管束经常被牺牲。它携带节前副交感神经纤维(来自岩大神经)，可能会加重干眼症。9如前所述，这在V1缺陷患者中更为重要，因为它在角膜感觉中的作用，以及那些面神经麻痹和角膜保护不足的患者。
本研究中所采用的泪前入路的优点包括从上颌窦后外侧直接进入蝶窦外侧隐窝，而不考虑需要最小限度地剥离翼腭窝的分离程度。通过本研究中使用的泪前入路，由于钻探是从圆孔的内侧下方进行的，所以没有必要显露翼骨根部的翼管。在蝶窦外侧隐窝开出一扇窗后，用一把小型克里森咬骨钳在正中上方扩大走廊。20这可能会降低翼腭神经节和翼管神经受损的风险。此外，术中图像引导也是确认手术范围内解剖结构、避免不慎损伤相关结构(如翼管神经血管束)的有价值的工具。此外，鼻内窥镜泪道前入路不需要对侧筛窦和蝶窦切除，也不需要切除鼻中隔，21因此，它有可能更好地保护术后鼻功能。22翼管的位置和蝶窦外侧隐窝进入翼突的气化度影响经鼻内窥镜经蝶窦入路暴露蝶窦侧隐窝的程度。当翼管神经高于蝶窦底壁时，它将成为这种直接延伸的障碍；因此，翼腭窝的软组织内容物需要被切断，以暴露蝶窦外侧壁。5、9翼管与圆孔之间距离短的隐窝外侧壁缺损也需要牺牲翼管神经血管束，以增加暴露和通过经翼突入路的可操作性。然而，泪前入路在翼突基底部进入蝶窦外侧隐窝的通道是在翼突基底部圆孔的内侧下方形成的，正如前面所提到的那样，进入蝶窦外侧隐窝的走廊是在翼突基底部圆孔的下内侧创建的。圆孔与翼管之间的距离不是显露的参照标准，孔间距离对经泪前入路显露无限制。
鉴于翼管神经与术后生活质量相关的潜在重要性，我们描述了翼管神经移位术，它是通过完全切除翼管和翼腭窝周围的骨而产生的。23在这种情况下，该入路是从内侧向外侧进行的，而且对外侧隐窝的远外侧暴露仍有限制。Alves-Belo等人本着保留翼管功能的相同理念，采用经眶入路替代蝶窦外侧隐窝，以获得充气良好的隐窝。11与经翼突入路相比，经眶入路更好地保留了翼腭窝的内容物。然而，暴露颞下窝和磨除中颅底以进入蝶窦外侧隐窝的侧壁增加了神经血管结构损伤的风险。与经眶入路相比，内窥镜泪道前入路同样保留翼管神经，且创伤较小。
在身体解剖中，上颌内动脉近段位于翼上颌裂水平，然后向前移动，暴露翼突基底部。然而，需要牺牲蝶腭动脉以便于三分之一的标本暴露。牺牲上颌内动脉可能会影响同侧鼻中隔皮瓣重建的效果。24预计在活体手术中也可以进行类似的操作。然而，在近侧辨认上颌内动脉也提供了在发生大出血时控制或夹闭血管的机会。在这些身体解剖标本上，翼突骨窗的平均面积为0.73±0.10cm2，为1种器械进入蝶窦外侧隐窝提供了足够的操作空间。然而，同时操纵两种仪器将是非常困难的。尽管如此，良性和相对不复杂的病变，如脑脊液漏的部位的管理和准备，可以使用单手技术来完成。因此，经翼突入路的一个优点可能是增加了双手解剖的空间。所有内窥镜手术器械均有足够的长度到达蝶窦外侧隐窝(泪前窗至蝶窦最后方的平均距离为7.16±0.50cm)。
泪道前入路的一个显著缺点是泪道前窗手术器械的可操作性有限。虽然部分切除上颌窦前壁和内侧壁后，泪前骨窗的面积可达4.33±0.32cm2，但要同时使用4mm的杆状透镜内窥镜和2种解剖器械穿过泪前开口仍具有挑战性。然而，良性病变如脑脊液漏和蝶窦侧窝充气良好的侧壁脑膜脑膨出均适用于此入路。对于复杂的情况，增加一个前鼻窦造口术，如考德威尔-吕克入路，或任何其他变型，包括扩大泪前窗侧向，可以消除对器械的限制。25
结论
鼻泪前入路为蝶窦外侧隐窝良性病变提供了一种可行的入路。可在0度镜直视下完成，既保留翼腭神经节，又保留翼管神经。
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