今天，我们再来看一个这几天炒的沸沸扬扬得案例，这个案例提示我们，有时候一张普通的CT并不管事（其实这是一个很矛盾的话题，尤其是现在拔牙拍个CT都会被误解为过度医疗的时期，呃...有时候拔牙真的是个运气活）
01怎么回事呢？今天，我们重新回一下这个案例，与以往单纯是从孩子母亲描述的角度不同，这次我们会结合院方的一些说法。
今年5月8日，在幼儿园里，周女士女儿琪琪的脸颊被同班的一个男孩子打了两下，导致牙齿松动，嘴角出血。9日下午，他们带孩子到附近一个诊所，医生开了三天的药（注：这个诊所躲过一劫），但是出血并因此没停止。
5月13日下午4时40分左右，周女士带琪琪离开幼儿园来医院口腔科治疗。
“我问医生，孩子的这颗大牙还有补救的办法吗？医生说，都那么松了，复位后长好的可能性不大，可能还是会脱落。”周女士说。周女士在医生作出诊断后，害怕女儿的牙齿不拔除会引发更多的疾病，所以她就同意了给孩子拔牙，并在知情同意书上签了字。
签完字后周女士又问医生，拔大牙是否会出很多血，孩子那么小，要不要打点止痛针、止血针什么的，“医生说不用，还说做什么都会有风险，然后就开单叫我交费，给孩子拍了一个牙齿位置的片子后，就开始拔牙”。
（医生给琪琪做了局部以及全身的情况评估，并且在询问周女士之后确认琪琪并没有任何先天性疾病，开始对琪琪的牙齿进行拔除——有媒体报道，周女士则说，拔牙之前已经告知医生孩子牙齿有出血的情况，医生本应该充分重视）
“牙齿拔下来的那一刻，血开闸一样喷涌出来，一直塞纱布也止不住血。我急得连说快救救我女儿，孩子被抱去了抢救室。”周女士说，她想拿手机拍一下现场，可手抖，手机拿不出来。马上几分钟过后眼睛已经翻白了。
经过一个多小时的抢救，血止住了，但孩子休克了。
医院急救室抢救时，医生怀疑是孩子患有颌骨中心性血管瘤。5月14日凌晨1点，琪琪被转到了广西医院的ICU病房，5月17日和5月20日分别做了两次造影，5月22日，医院鉴定为脑死亡。
“拔一颗牙，我女儿丢了命，实在想不到。医院方面存在失误。”周女士说。目前，周女士已经投诉
至于家属是否如实告知女儿的病史，我们猜测可能周女士也并不知情。周女士说，女儿的脸上有一些红斑，年11月曾到广西医院检查。医院的意见是，如果担心影响容貌，可以用激光处理。做了一次激光处理之后，便没再做。“当时医生并没有说这是血管瘤，不存在拔牙之前隐瞒不告知的情况。”而且，拔牙之前，她已经跟医生讲了女儿的情况。
02医院怎么说？对于家属的质疑，5月29日，医院发来了书面答复。答复称，给孩子做拔牙手术的口腔科门诊属于该院管理，为患者拔牙的医师已获得国家口腔执业医师资格证书及执业证书，具备从事口腔诊疗工作的相关资质。
答复的部分内容如下：
患者来就诊后，口腔科医师详细询问了病史，患者家属告知了患者此次就诊的原因和经过，但未告知患者可能患有血管瘤或其他先天性疾病，且家属表示患者既往体健，无特殊病史。
主治医师按照诊疗规范，结合患者病史，进行了详细的专科检查，完善拔牙前曲面断层片检查，向患者家属解释了病情，告知治疗方案：一是建议先复位固定脱位牙观察其是否能复位保留，二是无法复位则予以拔除。患者家属同意治疗方案后，接诊医师先给予行脱位牙复位处理，在复位过程中发现脱位牙无法复位固定，加上患牙松动及伸长明显，无保留价值，符合拔牙适应证，向患者家属解释病情，告知相关拔牙风险，建议患者家属商量后再决定治疗方案。患者家属考虑后同意拔除脱位牙并签署拔牙知情同意书。医师在做好拔牙前常规准备后，予拔除松动患牙，拔牙后创面立即出血不止，呈喷射状涌出，主治医师立即进行止血处理，并立即将患者抱送至我院急诊科抢救。
经过紧急处置后，患者被立即送至手术室急诊行#16拔牙创出血探查术。同时，医院立即组织血管外科、儿科、神经外科、耳鼻喉头颈外科、输血科、放射科等多学科会诊，并紧急邀请广西医院专家来院会诊。结合手术探查所见，经我院专家和广西医院专家会诊，诊断不除外右上颌骨中心性血管瘤，建议止血后转广西医院实施进一步治疗。经我院医务部与广西医院紧急协调，第一时间将患者转至广西医院儿科重症病房。
经我院专家讨论，患者出现的情况较为罕见，与患者的血管瘤及可能存在的先天性疾病导致的凶险出血有关。我院口腔科医师的诊疗行为符合诊疗规范。患者转院后，我院口腔科与患者家属先后进行了2次沟通，解答了患者家属相关的问题，依照患者家属要求复印了有关病历资料。
6月2日，在医院，医院医务部部长杜伟以及口腔科主任刘正武接受了记者的采访。
医院口腔科主任刘正武说
这个牙是松动三度的没有保留的价值她牙龈原来是有点渗血的这是局部检查的情况然后全身评估呢是没有问题的心脏啊肝功能啊等没有问题也没有些遗传性出血性血液性的一些疾病排除了这种情况
出血不止的情况出现后，医院请广医院的口腔科专家进行会诊，初步估计琪琪患有先天性的颌骨中心性血管瘤，琪琪的牙齿在拔除后，下方的血管瘤破裂导致的大出血，随后引发脑出血，最后脑死亡。
医院医务部部长杜伟说
出医院觉得对家属也是表示非常的同情确实这个意外是很难去阻止它发生周女士表示，接下来她们会将琪琪的遗体送去检查，她们非常迫切的想知道琪琪的死因是不是因为患有先天性的颌骨中心性血管瘤。
以上仅是事件的一些基本报道。至于调查和专业分析，尚有待官方通报说明。
03有牙医躲过了？这个事件在牙医群体里引起了很大的震动，我们注意到很多人都在讨论这个事件。因为这个事件，对于每一个牙医来说，都有可能遇到，几率一样，遇到or遇不到就是个运气事。
下面，是南宁当地某口腔诊所一个医生的说法（尚未确认，仅供参考）——不得不说，如果是真的这个牙医很幸运。
04关于颌骨中心血管瘤（注：“颌骨中心性血管瘤”和“颌骨血管畸形（动静脉畸形）略有区别），里面的出血情况也是很严重，可做参考。
下面，我们简单说一下颌骨中央性血管瘤。
颌骨中央性血管瘤是一种罕见的良性肿瘤，不易被早期发现，常具有发病急、症状重、潜在危险性高的特点，且常被其他症状所掩盖，隐匿性较强，易被忽视。简单而说，就是颌骨中央性血管瘤临床上少见且隐匿，很少在症状前明确诊断。
在口腔科既有治疗中，常见主诉症状就是牙齿松动。口腔颌面外科医生在接诊患者过程中由于对该病认识不足，可能出现漏诊或误诊情况，对这一类具有大出血倾向的患者采取牙齿拔除、活检等有创性操作时，可能会造成术中难以控制的大出血乃至患者术中死亡，给患者及医生带来难以估量的损失。
在口腔颌面外科既往的病例报道中，颌骨中心性血管瘤常以“拔牙后凶猛、难以控制的大出血”而使口腔颌面外科医生闻之色变。国内就有在19例颌骨中央性血管瘤报道中，3例为拔牙后发生急性大出血而才被诊断者。医院报道，该院收治的7例下颌骨中心性血管瘤，其中4例是拔牙后大出血为首发症状者。
因此，当牙齿在没有外伤或者牙龈没有炎症的情况下发生松动，一定要进行X线检查，切忌贸然进行拔牙手术。我们先看两个片子（来源南方医科大学/广东医科大学硕士研究生导师，李晓宇主任医师）
右侧下颌第二乳磨牙及第一恒磨牙二度松动
左上颌第二前磨牙三度松动
05辅助检查的3个方法1.颌骨中心性血管瘤的增强CT表现
增强CT能够反映局部病变的强化特征，且对骨、牙齿成像较为清晰，因此是可疑颌骨中心性血管瘤病变的首要辅助检查手段。
颌骨骨髓腔内动脉性强化的血管团块是颌骨中心性血管瘤的特征性表现，这种强化的血管团块反映了动静脉畸形病变血管团的位置，通常位于颌骨骨松质内后牙区，环绕第一磨牙根尖区。通过增强CT可观察到与畸形血管团连接的杂乱无章的强化血管，这种与畸形血管团连接的血管可能是供血动脉或扩张增粗且呈动脉性强化的引流静脉。在累及范围广、血流速度大的中晚期动静脉畸形病变中，有时可观察到异常的血管穿破骨皮质的现象。在动静脉畸形累及范围超过颌骨的病变中，亦可观察到邻近上颌窦、周围软组织等结构出现肿胀、杂乱的强化血管团等受累及的表现。除此以外，在颌骨动静脉畸形患者的头颈部增强CT中，可观察到患侧颈外静脉较对侧增粗的现象。颈外静脉的增粗提示病变侧出现静脉系统压力增高的血流动力学状态，可反映病变区动静脉瘘瘘口情况。
增强CT作为颌骨中心性血管瘤最为重要的辅助检查手段，除了能评估病灶局部的血流状态外，还能清晰地显示局部骨质、牙齿结构。颌骨中心性血管瘤骨质变化的特征包括骨质膨隆、骨髓腔间隙增大、骨小梁消失、骨皮质多连续等。在部分病变中可出现不规则、不均匀的骨质增生及受累牙根吸收的表现。
值得注意的是，在下颌骨中心性血管瘤中，可观察到患侧下颌神经管及下颌神经孔较对侧增粗、加大，扩张程度较为严重的病例甚至出现下颌神经管正常解剖形态完全消失，而被低密度、不规则的扩张血管代替。增强CT显示的颌骨中心性血管瘤的受累骨质及牙齿病变程度，为评估动静脉畸形中血管病变状况及预后情况，提供了重要的辅助参考。
2.颌骨中心性血管瘤的全景片表现
虽然增强CT可为颌骨中心性血管瘤的诊断提供相对全面的信息，但在很多情况下，全景片是口腔医生可能采取的一种便捷的初步检查手段，且可以直观反映病变与牙齿的关系。因此颌骨中心性血管瘤全景片的特征对口腔医生而言尤其重要，对于排除可疑病变、规避医源性创伤及风险具有重要的作用。
下颌骨中心性血管瘤在全景片中具有明确的表现。最常见的表现形式为下颌骨环绕第一磨牙根尖区的透射区，有时伴有牙根吸收。除此以外，全景片中可观察到下颌骨中心性血管瘤患侧下颌神经管较对侧增粗，这是下颌骨中心性血管瘤具有诊断指导价值的全景片表现。在伴有增生的病变中，骨质的膨隆和增生、骨小梁结构的紊乱亦可在全景片中有所反映。而上颌骨中心性血管瘤在全景片中，则由于周围骨结构的重叠，难以观察到明确的病变范围，往往仅表现为上颌窦底欠清晰及局部骨小梁模糊。
因此上颌骨中心性血管瘤的全景片表现更为隐匿，临床医生需充分警惕可疑的病变，必要时应拍摄增强CT或转诊至专业的血管畸形诊治中心予以排除和鉴别。
3.颌骨中心性血管瘤的DSA表现
数字减影颈外动脉造影术（digitalsubfractionangiography，DSA）可显示病灶大小及其有关血供情况与周围组织的关系，是本病确诊的重要手段之一，并有助治疗。
颌骨中心性血管瘤的典型表现如下图所示——
图2右下颌骨中心性动静脉畸形[6]
注：A.曲面断层片(局部)显示右下颌骨内多囊性骨密度降低区伴牙根吸收（黑色箭头）；B.平扫CT轴状面显示右下颌骨骨髓腔间隙增大、骨小梁消失，呈单囊状低密度灶（黑色箭头），骨质膨隆不明显，颊舌侧骨皮质完整（红色箭头）。
图3左下颌骨中心性动静脉畸形
注：A.曲面断层片（局部）显示左下颌骨内多囊性骨密度降低区（黑色箭头）伴牙根吸收，颏孔扩大（红色箭头）；B.平扫CT轴状面显示左下颌骨骨髓腔间隙增大、骨小梁消失，呈单囊性低密度灶（黑色箭头），骨质膨隆不明显，颏孔增宽（红色箭头）。
图4左下颌骨中心性动静脉畸形波及邻近软组织[6]
注：A.曲面断层片(局部)显示左下颌骨呈“肥皂泡”多囊性骨密度降低区；B.平扫CT冠状面显示左下颌骨颊侧骨皮质呈穿孔样改变（黑色箭头），骨髓腔间隙增大、骨小梁消失。
图5右上颌骨动脉畸形[6]
注：A.上颌骨CT的轴状面显示右上颌牙槽骨内骨小梁增粗，呈磨砂玻璃样改变（白色箭头）；B.上颌骨CT的冠状面显示右上颌牙槽骨内骨小梁增粗，呈磨砂玻璃样改变（白色箭头）。
以上影像表现内容来自于《颌骨中心性血管瘤的诊断和介入治疗》，更多请参看完整文章。
下面再简单介绍一下静脉畸形的影像表现（来源唐蓓，博士，医院放射科讲师）
图15曲面体层片中左下颌角区数枚钙化团块
图15这张曲面体层片中可以看到，在下颌角区数枚钙化影像，中心密度稍低，似同心圆状。那么，这是什么呢？是发生在颌骨内的吗？是片子中的伪影还是提示某类疾病呢？
这就是曲面体层片中的一枚“彩蛋”——静脉石。静脉石（Phlebolith）：多见于静脉畸形（Venousmalformation，旧称面部海绵状血管瘤），其表现是在面颊部的无痛软性包块中，可触及豌豆大小、能活动的硬物。在X线片中可见大小不一的1至数个圆形钙化影，它是由于瘤体血窦内的血液长期旋流，使血液中的盐类物质沉积，并与瘤体内的脱落细胞凝结而成。曲面体层片中，静脉石常位于下颌角区，多发，形态为圆形或橄榄形，边缘光滑，内部呈同心圆样结构，形似“牛眼”或“环靶”。有时会与下颌升支重叠，造成下颌升支呈现稍高密度颗粒感（图16）
图16静脉石
伴随静脉石出现的血管畸形相对少见，但其存在可作为静脉畸形的确诊标准。当在曲面体层片中发现静脉石时，提示患者可能有颌面部、颈部的脉管畸形疾病。静脉畸形，多数位于头颈部，颊部最为常见，其次为下颌骨周缘、舌下间隙、舌部和眶部，位置深浅不一。病变区可见膨大，浅表病变皮肤黏膜呈现蓝紫色。随着病变增大出现颜面部不对称、疼痛、口腔功能障碍、气道阻塞等症状（图17）。
图17静脉石影像与升支重叠
06确诊这类疾病后，如何紧急处理？如果患者因类似症状到门诊就诊，而病因尚不明确，医生在详细询问病史后，应高度警惕这类疾病的可能，必要时可行X线摄影、血管造影或CT等进一步检查，并做好一切急救准备。
1.做好急救物品管理
门诊口腔科应配置急救车，准备血管扩充剂、升压药等急救药品，常规配备血压计、给氧装置、吸引器、开口器、舌钳、气管导管、气管切开包、应急照明灯等急救用物，保证急教物品“四定”、“三及时”，即定品种数量、定点放置、定人保管、定期检查维修，及时检查、及时消*、及时补充，使其随时处于应急状态。
2.保持呼吸道通畅，防止窒息
患者发生大出血时，护士应立即协助患者取平卧位，头偏向一侧，指导患者吐出口腔内积血或用吸引器吸出口腔内的血液和血凝块，防止血块堵塞气道，同时给予氧气吸入，配合医生采取有效的止血措施。
3.严密观察病情变化，防治休克
立即测量生命体征，观察患者的血压、脉搏、呼吸、意识变化、肢端温度和皮肤颜色，冬天注意给予适当的保温，同时快速建立静脉通道，及时补充血容量，进行抗休克治疗。对于失血较多的患者，应建立两条静脉通道，以保证输液、输血及血管活性药物的应用。
4.做好心理护理
对于这类疾病，医院就诊前，已经辗转多时未得到明确诊断，导致患者出现焦虑、紧张和烦躁情绪，而在检查过程中出现急性出血，加重了患者恐惧不安的心理。这就需要轻声安慰患者的同时，沉着冷静熟练而有条不紊地开展抢救工作，从而缓和患者的不良情绪，减轻其心理压力，更好地配合治疗。
5.确定后及时转介入科或者转院
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