摘要：鼻咽癌调强放疗常见问题探讨（-06-06）
★一、靶区设定方案
靶区设定方案包括：7区法、6区法、4区法[1]。（本文探讨4区法的一些问题）
设4个区：
▲①GTVnx（包括GTVrpn）；
▲②GTVnd；
▲③CTV1（包括CTVnx高危，CTVnx低危，CTVnd高危）；
▲④CTV2（CTVnd低危）。
★二、CTV1
◆1、CTV1包括哪些范围？
▲1.1、CTV1勾画原则●将原发肿瘤和阳性淋巴结的CTV同时考虑，均包括在CTV1内，此范围内不设CTV2。●CTV1包括三个部分：原发肿瘤的CTV，阳性淋巴结的CTV、高危淋巴引流区。●II区（从颈静脉孔到舌骨水平）通常是高危区，建议归在CTV1里。在舌骨水平以上范围内不再设CTV2。▲1.2、CTV1的范围：（见表3）
原发肿瘤周围极有可能受侵的临近区域或极有可能转移的区域（高危区）。包括整个鼻咽结构、咽后淋巴结区域、颅底（颅底骨质，以及连接颅内外的空洞和裂隙，如破裂孔，卵圆孔，圆孔，舌下神经孔，颈静脉孔等）、咽旁间隙、翼腭窝、蝶窦（T1,T2患者根据具体情况可仅包括部分蝶窦）、鼻腔和上颌窦后1/3。保证粘膜面有1.0-1.5cm的安全距离。表1：CTV1包括的范围（在CT横断面上）
前：翼腭窝、鼻腔和上颌窦后1/3侧：咽旁间隙整个鼻咽结构侧：咽旁间隙后：咽后淋巴结区域表2：CTV1包括的范围（冠状位、矢状位）
上：颅底（颅底骨质，以及连接颅内外的空洞和裂隙，如破裂孔，卵圆孔，圆孔，舌下神经孔，颈静脉孔等）；蝶窦（T1,T2患者根据具体情况可仅包括部分蝶窦）下：到舌骨水平▲1.3、阳性淋巴结的CTV勾画：
●阳性淋巴结，无包膜外受侵，CTV1在阳性淋巴结部位外放0.5cm，同时包括阳性淋巴结引流区以及外放一站淋巴引流区。●阳性淋巴结，有包膜外受侵，与周围组织明显粘连，CTV1在阳性淋巴结部位外放1cm。注意对颌下腺进行适当保护，IIa区有阳性淋巴结时，CTV对同侧颌下腺进行部分保护，IIa区无阳性淋巴结时，CTV不包括同侧颌下腺。▲1.4、Ib区预防照射指证：
●Ib区有阳性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后；
●IIa区淋巴结肿大≥3cm，或转移性淋巴结包膜外侵犯；
●IIa区和IIb区都有淋巴结转移且已经融合；
●同侧全颈多个区域（≥4个区域）有转移淋巴结；
●IIa区淋巴结侵及下颌下腺；
●肿瘤侵及鼻腔≥后1/3、口腔、软硬腭、齿槽、舌根等部位。
▲1.5、斜坡：
斜坡明显受侵：CTV1包括全髓质；CTV2包括全斜坡。
斜坡未受侵：CTV1包括椎前肌；CTV2包括髓质前缘。
▲1.6、颌下腺
注意对颌下腺进行适当保护，IIa区有阳性淋巴结时，CTV对同侧颌下腺进行部分保护，IIa区无阳性淋巴结时，CTV不包括同侧颌下腺。
▲1.7、口咽粘膜
强调对口咽粘膜的保护，CTV1的下界在原发肿瘤（GTV）下方1.0-1.5cm处分开。不包括从该处往下的口咽粘膜。
▲1.8、CTV勾画注意事项
●CTV不要求一定对称。
●勾画靶区时，在颅底和接近颅底层面应该选择骨窗，否则容易遗漏骨骼的破坏。
●CTV1与GTV的距离最好＞5-10mm。但在下述情况下可例外：
①当GTV与脑干或脊髓等危及器官临近时，根据具体情况CTV1与GTV的距离可以为1-3mm；
②颈部皮下脂肪较少的病例，为保护皮肤，CTV1与GTVnd（转移淋巴结）之间的距离可以适当缩小，一般情况下，CTV1距皮肤的距离最好不小于5mm；
③GTV临近骨组织但未侵及骨（至少有两项影像学证据），或GTV外是空腔时，CTV1外放距离可根据情况适当减小；
④在邻近一些可能会影响患者生活质量的结构（包括硬腭，软腭，甲状腺，颌下腺，气管，喉，椎动脉等）时，CTV1可以适当缩小。
★三、CTV2
CTV2的勾画
根据肿瘤的生物学行为推断出的可能出现转移的淋巴结区域（以CTV2表示），包括没有转移淋巴结的颈部淋巴引流区。具体见表3。
表:3：中医院鼻咽癌IMRT临床靶区CTV的范围
UICC分期CTV1包括范围CTV2包括范围●①T1-2N0P
+双侧颈淋巴结（咽后淋巴结+II、Va区淋巴结）
双侧颈淋巴结（III、IV、Vb区淋巴结）或无●②T1-4N1
（单颈）
P
+双侧颈淋巴结（咽后淋巴结+II、Va）
+同侧颈淋巴结（III）
同侧颈淋巴结（IV、Vb）
+对侧颈淋巴结（III、IV、Vb）
●③T1-4N1
（双颈）
P
+双侧颈淋巴结（咽后淋巴结
+II、III、Va）
双侧颈淋巴结（IV、Vb）●④T3-4N2
（单颈）;
T3-4N3
（单颈）
P
+同侧颈淋巴结（咽后淋巴结+II-V）
+对侧颈淋巴结（II、咽后淋巴结）
双侧颈淋巴结（III、IV、Vb）●⑤T3-4N2
（双颈）;
T3-4N3
（双颈）
P
+双侧颈淋巴结（II-V，咽后淋巴结）
-注：同侧IIa区淋巴结≥2cm、上颈淋巴结侵及皮肤或上颈部有手术史时，应考虑将Ib区包括在CTV1内。
P：原发肿瘤的CTV定义区域及转移淋巴结；
RPN：咽后淋巴结；
IN：同侧颈淋巴结；
CN：对侧颈淋巴结；
BN：双侧颈淋巴结。
★四、辅助检查的重要性
◆1、鼻咽内镜检查
鼻咽内镜检查对GTVnx的确定非常重要，鼻咽原发肿瘤在粘膜上的范围通常比MRI显示的大。◆2、MRI检查
鼻咽癌分期明确规定了以MRI作为鼻咽癌分期的基本手段和依据，大量临床研究已经证明在确定鼻咽原发肿瘤位置和向周围组织（如肌肉、间隙、筋膜、窦腔、骨结构以及颅内）侵犯范围方面明显优于CT。因此要求无MRI禁忌证前提下，鼻咽癌靶区勾画必须以MRI作为基本影像学依据。MRI的优势：MRI在显示肿瘤侵犯范围时明显优于CT，但MRI显示的GTV并不总是完全包含CT显示的GTV,因此MRI和CT两者是互补的。MRI优势如下：●可使鼻咽周围软组织受侵的检出率提高20-35%；
●可使颅底骨质侵犯检出率提高17-20%；
●可使颅内受侵的检出率提高17%；
●可使咽旁间隙侵犯的检出率提高17%；
●可使30%以上的临床分期发生改变。
★五、淋巴结阳性的诊断标准
淋巴结阳性的诊断标准：
●最大横断面图像上淋巴结最小径（短径）≥10mm；
●同一高危区域≥3个淋巴结，其中一个最大横断面的最小径≥8mm；高危区定义：N0者，II区；N+者，转移淋巴结所在区的下一区。
●咽后淋巴结：外侧组最大径≥5mm，和任何可见的内侧组；
●中央区域坏死，或环形强化；
●淋巴结为圆形；
●淋巴结包膜外侵犯。
参考文献：
[1]鼻咽癌调强放疗-靶区设定及CTV勾画探讨（1）
NCCN指南解读-07-21
鼻咽癌的辅助化疗和诱导化疗-V2版NCCN指南解读
鼻咽癌调强放疗-靶区设定及CTV勾画探讨（1）
鼻咽癌-CSCO指南推荐的鼻咽癌的治疗
鼻咽癌-鼻咽癌IMRT疑问解答（4）
鼻咽癌-鼻咽癌调强放疗（3）
鼻咽癌-鼻咽癌的IMRIT放射治疗（2）
鼻咽癌-鼻咽癌的IMRT放射治疗（1）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇