发现岩斜区颈动脉：作为可靠标志的Vidian-Eustachia交界处
摘要
前言：在处理岩斜和颞下窝病变时，识别颈内动脉(ICA)对于颅底外科医生来说是至关重要的。翼管神经和咽鼓管（ET）软骨在翼管破裂孔处汇合，即翼管咽鼓管交界处（VEJ）。描述了ICA相对于VEJ的位置。
方法：对成人新鲜冰冻身体ICAS和1例岩斜区病变患者进行内镜解剖。评估VEJ与颈内动脉水平段、垂直段和第二膝的关系。在冠状面、轴面和矢状面上确定颈内动脉第二膝到VEJ的距离。测量翼管长度、咽鼓管到翼腭窝(PPF)和鼻咽口至翼管咽鼓管交界处(VEJ)的长度。
结果：共解剖10具身体，年龄82.3±6.7岁，女性占40%。岩骨内颈内动脉水平段位于或位于VEJ之后者占%，高于VEJ者占%，位于VEJ外侧者占80%。岩骨垂直段%在VEJ之后，%在VEJ以上，%在内侧。第2膝位于或位于VEJ之后%(3.3±2.4mm)，位于或超过VEJ%(2.5±1.6mm)，位于内侧%(3.4±2.0mm)。连续9例(53.3±13.6岁，女性55.6%)患者均有病变表现，VEJ成功定位颈内动脉(ICA)。平均距离咽鼓管ET为15.0±6.0mm，翼腭窝PPF为17.4±4.1mm。
结论：在颅底手术中，当暴露颈内动脉时，VEJ是一个极好的解剖标志，因为它的上界和后界定位了颈内动脉。
前言
由于外科医生对复杂的颅底解剖结构的了解和适应程度的提高，内窥镜器械的进步，以及颅底重建策略的改进，越来越多的人使用内窥镜技术切除颅底的良、恶性鼻窦病变。各种内窥镜方法被用来探查岩尖、岩斜、海绵窦、颅中窝和颞下窝区的病变。1、2所有这些方法都需要识别和管理颈内动脉(ICA)，这对任何颅底外科医生来说都是一个具有挑战性的步骤。固定和一致的解剖标志对于定位重要结构很重要，这一概念在颈内动脉方面尤其正确。由于其复杂的走行和不同的解剖学关系，以往对颈内动脉的研究分为咽旁段、岩段、斜坡旁段、鞍旁段、床突旁段和硬膜内段。3岩段由岩骨垂直段、膝后段(第一膝)、水平段和膝前段(第二膝)组成，4接着是岩骨垂直段。咽鼓管(ET)1，5-8和翼管神经1，5，9已被认为是在内窥镜下安全定位岩部颈内动脉的标志。所描述的技术包括向后方向向翼管神经的内侧和下方钻取，直到识别出纤维软骨组织，该组织标志着附着于破裂孔和ICA第2膝段的前缘。5，6沿水平段ICA的前下缘向内侧向外侧移动，随着咽鼓管软骨ET的移除，暴露出第一层真皮5，6，尽管已经注意到附着在破裂孔上的纤维软骨组织起着。通过身体模型和一系列中央颅底病变患者的病例系列，客观地分析了内窥镜手术入路中这些结构之间的关系。
方法
在经批准的解剖学实验室对VEJ及其关系进行解剖学解剖。此外，还描述了一组回顾性病例，这些患者接受了手术以识别使用VEJ的颈内动脉(ICA)。伦理学医院人类研究伦理委员会(SVH09/[翻译研究中心，新南威尔士州达林赫斯特市边界街97-,])。解剖学实验室是经批准使用人体解剖学标本的设施。身体标本采用成人新鲜冷冻身体头颅。从身体样本中收集的数据包括年龄、性别、体重和解剖侧。使用零度4mmKarlStorz内窥镜(KarlStorzCo.，德国图特林根)和美敦力15度5mm钻石毛刺(美敦力，明尼阿波利斯，美国明尼苏达州)进行解剖。使用KarlStorzImage1高清3芯片相机捕捉图像和视频，并在21英寸高分辨率监视器上观看。手术患者包括年6月至年6月期间连续的颅底手术患者，其中使用本研究中描述的解剖标志和VEJ来识别和管理颈内动脉。这些患者识别颈内动脉的外科技术在身体解剖中被复制(稍后描述)。每个病例的病变检查确定颈内动脉是否完全暴露，从岩斜旁垂直段，到第二膝，到水平岩段，还是只有一部分暴露。患者的病变、位置和当前状态如?表1所示
表1颅底肿瘤手术中应用VEJ识别和处理颈内动脉的连续病例
缩写：AWD，疾病活着；DOD，疾病死亡；ICA，颈内动脉；NED，无疾病证据；VEJ，翼旁咽鼓管交界处。
所有身体解剖均采用严格的鼻内窥镜单一外科医生入路。采用单侧上颌窦扩大造口术和蝶筛窦全切除术。然后是上颌窦内侧切除术，包括下鼻甲切除术和上颌窦内侧壁向下至鼻底的切除。然后切除上颌窦后壁，暴露翼腭窝(PPF)内容物，这些内容物在蝶腭孔之前被分割，然后向外移位。翼管神经是在进入PPF的地方被识别出来的。在翼管上钻孔，在后面追踪翼管神经(图1)。(?图1)。切除翼内板和翼内肌，显露咽鼓管软骨部。软骨性ET和翼管神经的汇合点确定了翼管管的后端点和附着于颈内动脉破裂孔和第二膝的纤维软骨组织(?图2)。这一点主要是两个载体的交叉点，但结构通常由纤维组织连接。然后显露斜坡旁颈内动脉垂直段，然后从第二膝开始以内侧向外侧的方式钻取水平岩段。咽鼓管ET从鼻咽口到VEJ的长度保持不变。类似地，翼管通向翼腭窝PPF的开口随翼管神经与VEJ的连接而保留。这些标志和关系在?图3和图4中展示。
测量使用定制的毫米尺和内窥镜仪器测量ET的长度，从鼻咽口到纤维软骨组织处与翼管神经的连接点(?图5)。然后测量翼管神经的长度，从它进入Ppf的水平到VEJ(?图5)。在冠状面、轴面和矢状面上分别相对于斜坡旁颈内动脉垂直段、水平岩段和第二膝确定VEJ的位置。还测量了VEJ在冠状面、轴面和矢状面的位置到第二膝的位置(?图6)。
图1翼管的长度是在翼管的内侧和下缘(白色箭头)仔细钻探后显示的，从翼管后部开口(黑色箭头)开始。LSS，左侧蝶窦；NP，鼻咽部；PPF，翼腭窝；RSS，右侧蝶窦。
图2显示了左侧颈内动脉和VEJ。黑色星标出第二膝远端的颈内动脉旁垂直段，细小的黑色箭头标出翼管(A)。咽鼓管从鼻咽口穿过其软骨部分(绿色阴影)，其上外侧向颅底移动(蓝色箭头)，如图(B)所示。翼管神经和咽鼓管在颈内动脉(C)第二膝前方的VEJ处汇合，共同显示(带蓝色箭头的绿色阴影)。颈内动脉(ICA)，颈内动脉(ICA)；翼管-咽鼓管交界处(VEJ)。
图3在身体解剖中，左侧翼管进入PPF(A)。翼管神经在其内侧和下侧表面后方解剖，J形刮刀显示翼管神经(B)和咽鼓管软骨部(C)的交界处位于颈内动脉(D)第二膝的正前方。颈内动脉(ICA)，翼腭窝(PPF)
图4交界处VN、ET和ICA关系的平面(A)、彩色(B)和标记(C)示意图(用刮刀标记)。ET，咽鼓管；ICA，颈内动脉；VN，翼管神经。
图5测量了咽鼓管从鼻咽口到翼管神经与翼管神经在纤维软骨组织(A)交界处的长度。翼管神经的长度是从VEJ到其在PPF(B)后部开口的长度。斜坡旁ICA的垂直段标有标记(黑色星号)。ICA：颈内动脉；PPF：翼腭窝；VEJ：翼-咽鼓管交界处。
图6显示了身体标本在冠状面(A)、轴面(B)和矢状面(C)上从VEJ到第二膝位置的测量结果。VEJ，翼管-咽鼓管交界处。
统计分析使用SPSSV22(IBMSPSSStatisticsforWindows，Version22；Armonk，NewYork，UnitedStates)执行统计分析。描述性数据，包括测量和定位，用百分比和均值表示？标准差或中位数(四分位数范围)。参数资料的比较采用学生t检验(双尾)。标称值分析采用卡方分析，顺序值分析采用Kendall的tau-b法。结果P值0.05的患者被认为有统计学意义。
结果
6具身体共解剖10侧，年龄82.3±6.7岁，女性占40%。双侧解剖4个，单侧解剖2个(右侧40%)。颈内动脉岩部水平段%位于VEJ之后，%位于VEJ以上，80%位于VEJ外侧。颈内动脉岩骨垂直段%在VEJ之后，%在VEJ以上，%在内侧。第二膝%位于或位于VEJ之后3.3±2.4mm，%位于以上2.5±1.6mm，%位于或位于内侧3.4±2.0mm。咽鼓管自鼻咽口至VEJ的长度为15.0±0.6mm。翼管神经在PPF后部开口至VEJ的长度为17.4±4.1mm。基于解剖侧的结果没有显著差异。在连续9例(53.3？13.5岁，55.6%女性)患者中，VEJ被成功地用于ICA的定位，这些患者的病变位置需要ICA的识别和管理才能进入手术通道。这些患者都没有吸烟史或慢性鼻窦炎史。66.7%的患者被诊断为颅底恶性病变，但无转移，55.5%的患者在内窥镜切除前接受过治疗(33.3%的患者接受了手术治疗，11.1%的患者接受了放化疗，11.1%的患者接受了手术和放疗的联合治疗)。?表1说明了特定患者肿瘤的病变和部位。所有患者均未发生颈内动脉并发症。作为手术的一部分切除翼管神经占33.3%。22%的患者有神经后遗症(一名患者出现永久性第六神经麻痹和偏瘫，另一名患者出现偏瘫)。手术时的预期是55.6%的病例进行了大体全切除，44.4%的病例进行了近全切除。手术切除后，33.3%的患者接受辅助治疗(22.2%的患者接受放疗，11.1%的患者接受化疗)。中位随访时间7.0(9.0)个月，22.2%(n/2)的患者死于疾病，33.3%(n/3)的患者带病存活，44.4%(n/4)的患者无疾病证据。无出血或血管并发症。翼管神经切除术没有不良影响（？），只有一名患者意识到手术一侧的情绪流泪消失了。没有干眼症状的报道。内窥镜手术很顺利。中耳保持通气，没有中耳炎或渗液发生。
讨论
颈内动脉的手术入路和手术哲学应与颞骨手术中的面神经相似。当接近病变时，不要因为害怕受伤而回避它，而应该积极寻找和识别它，以确保它的安全，并指导该地区的手术。在外科领域明确ICA可以让外科医生对他的定位有极大的信心，并最大限度地增加完全切除的机会。我们已经证明，翼管神经和咽鼓管ET可以结合使用来一致和安全地定位颈内动脉。VEJ对于外科医生来说是一个精确的里程碑，建立在出色的先前研究的基础上；1，7，9，10我们的描述旨在简化定位连接点的技术。颈内动脉岩部水平段、垂直段和第二膝均位于VEJ后方和上方。因此，这一交界点对其后路和上路的解剖起着固定的限制作用。在这一点之上，颈内动脉的内侧-外侧位置更具可变性；因此，在确定第二膝之前，钻探不应高于VEJ。然后可以安全地沿其上方显露颈内动脉岩部垂直段，或从内侧向外侧显露岩部水平段。切除ET的软骨部分，并沿着翼板外侧的线，将有助于将颈内动脉的入口点暴露在颈动脉孔(第一膝)的岩骨上。11我们的发现得到了Ksam等人关于岩部颈内动脉从不低于翼管的发现的支持。9此外，计算机断层扫描的放射学评估报告翼管管的中位长度为18mm。10这与我们的术中发现相似。此外，研究还证明了使用ET作为ICA的标志物，甚至根据ET的相应节段来具体命名ICA的节段。5、6然而，我们认为，结合两个固定标志物的连接点(VEJ)来组合使用对于第二膝的定位是可靠和特异的，并根据病例的需要为钻探到完成ICA暴露提供了指导。虽然文献中已经报道了基于放射分析或组织标本的各种标志物的测量，如圆孔、卵圆形、棘突和ET的骨-软骨交界处，但7，10，12我们认为，根据颅底外科医生经常使用的标准内窥镜入路和视野，在所有三个平面上的测量都可能成为更有用的指南。
在任何内窥镜颅底手术中，使用固定解剖标志的重要性怎么强调都不为过，但在颈内动脉周围手术时尤其如此。无论是身体解剖学还是手术解剖学，VEJ都是岩斜颈内动脉第二膝的有力解剖标志。手术可以确信，颈内动脉的水平段、垂直段和第二膝将始终位于VEJ的后方和上方。一旦ICA的第二膝和随后的垂直和水平段根据病例的需要被识别和显露，外科医生就可以更快、更安全地对中央颅底病变进行解剖
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