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消灭“未特指”大作战
战役第二幕：
“部位”要编对，关键得填好
对对对说的就是你，临床医生
战役背景
上一期我们讨论了中耳炎的未特指解决方法，本期我们将讨论一个更加“严峻”的问题——疾病发生的部位。ICD-10中很多类目的分类轴心都是部位，因此只要指明部位就可以避免未特指编码的出现。但遗憾的是，临床医生们在填写疾病名称时往往未能给出明确的部位。面对这种诊断，编码员就需要通读病历，还不一定能找到准确的信息。其实避免这种问题的关键还在临床医生，毕竟你们才是最了解患者具体情况的。只有临床医生与编码员相互配合，才能更好的解决未特指问题，提高病案首页主要诊断编码准确率。
鼻窦炎
鼻窦炎分为急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎，急性鼻窦炎主要的病理改变是鼻窦黏膜的急性卡他性炎症或化脓性炎症，慢性鼻窦炎是发生于鼻窦黏膜的慢性炎症性疾病，常合并哮喘及慢性阻塞性肺疾病等下呼吸道疾病。鼻窦炎主要的临床表现为鼻塞、脓涕、头痛或局部疼痛等，鼻窦的面部投影如下：
由上图可知，鼻窦可以分为上颌窦、蝶窦、筛窦和额窦四部分。而在ICD-10中，急性和慢性鼻窦炎都是根据部位分类的。那么避免鼻窦炎未特指的方法就很简单了，指明鼻窦炎发生的具体部位就可以啦。
接下来让我们通过几个例子看看鼻窦炎如何避免“未特指”:
全组鼻窦炎
患者左侧鼻塞、流脓鼻涕反复2月余，门诊鼻窦CT示“1.全组鼻窦炎；2.双侧上颌窦囊肿；3.鼻中隔偏曲”，以“慢性鼻窦炎”收治入院。入院后给予“鼻内镜下鼻腔鼻窦肿物摘除术”，术后恢复良好，予以出院。
主要诊断：慢性鼻窦炎J32.
修改后：
主要诊断：全组鼻窦炎J32.x
本案例中，患者门诊鼻窦CT明确为“全组鼻窦炎”，因此临床医生在书写病历时，应该注意将“全组鼻窦炎”这个信息准确的传达出来。这样编码员就不会使用“J32.慢性鼻窦炎”这个未特指编码，而是改为更具体的“J32.x全组鼻窦炎”。
上颌窦蝶窦炎
患者左侧头痛1月，伴鼻塞、头晕，门诊鼻窦CT示：左侧蝶窦炎，右侧上颌窦少许炎症，以“慢性鼻窦炎”收治入院。入院后给予“鼻内镜下鼻腔鼻窦肿物摘除术”，术后恢复良好，予以出院。
主要诊断：慢性鼻窦炎J32.
修改后：
主要诊断：上颌窦蝶窦炎J32.x
本案例中，患者左侧头痛1月，伴鼻塞、头晕，同样门诊鼻窦CT明确为“左侧蝶窦炎，右侧上颌窦少许炎症”，因此临床医生在书写病历时，应注意将病人的疾病具体信息展示出来，这样编码员可以根据临床书写的疾病情况，准确选择“J32.x上颌窦蝶窦炎”作为编码，避免未特指的出现。
全组鼻窦炎
患者鼻塞3年，嗅觉下降半年，门诊鼻窦CT示：双侧鼻道内条片状软组织影，炎性病变可能，以“慢性鼻窦炎”收治入院。入院后行手术治疗，术中切除左侧筛窦气房及气房内息肉，开放左侧上颌窦自然开口，开放左侧额隐窝，向后部分切除蝶窦口增厚面膜组织，开放蝶窦。术后恢复良好，予以出院。
主要诊断：慢性鼻窦炎J32.
修改后：
主要诊断：全组鼻窦炎J32.x
本案例中，鼻塞3年，嗅觉下降半年，而影像学检查结果未明确鼻窦炎位置，编码员根据手术记录推断患者为全组鼻窦炎J32.x。而临床医生们显然比这纸冷冰冰的手术记录更清楚知道患者的具体情况，如果能写清发病的具体部位，编码员就不用对着病历猜测，大大提升编码效率和正确率。
结肠良性肿瘤
肠息肉是一类从黏膜表面突出到肠腔内的隆起状病变的临床诊断，肠息肉可以发生在肠道的任何部位，结直肠息肉多见于乙状结肠及直肠，成人大多为腺瘤。如果结肠息肉病理诊断为“腺瘤”，则其在编码分类上就要从“结肠息肉”变成“结肠良性肿瘤”。
小肠和大肠的解剖结构如下：
由上图可知，结肠可以分为升结肠、结肠右曲、横结肠、结肠左曲、降结肠和乙状结肠几个部分，其与肛门的相对距离大致如下：
与鼻窦炎同样的道理，想要消除结肠良性肿瘤的未特指，最好的办法就是指明良性肿瘤存在的位置。
接下来我们同样根据例子来展示如何避免结肠良性肿瘤的未特指编码：
乙状结肠
良性肿瘤
患者8月前无明显诱因出现排便后解鲜红色血液，量约50ml，2-3天一次，欲行内镜下治疗，以“结肠息肉”收治入院。入院后给予“结肠息肉内镜下切除”，术中见乙状结肠多处息肉，病理结果示：“（乙状结肠）管状腺瘤”，术后恢复良好，予以出院。
主要诊断：结肠良性肿瘤D12.
修改后：
主要诊断：乙状结肠良性肿瘤D12.
本案例中，内镜下发现息肉的位置为“乙状结肠”，而病理结果为“（乙状结肠）管状腺瘤”，因此本案例诊断应该为“乙状结肠良性肿瘤D12.”，明确了具体部位就可以避免未特指的出现。
值得一提的是，临床认为结肠“腺瘤”是息肉的一种类型，属于息肉范畴，因此会使用“结肠息肉”作为疾病诊断。而从编码统计角度来看，“腺瘤”属于良性肿瘤，应该按照良性肿瘤编码。这是临床分类与编码分类的不同之处，我们认为应该尊重临床的诊断和书写习惯，在后期编码时由编码员给予修改。但求同存异，不变的原则是临床医生应指明具体的病变部位，以便编码员准确编码。
编码是一个需要临床医生和编码员相互配合的过程，少了哪一方都有可能导致错误出现。编码员要根据编码原则完成工作，而临床医生下诊断时也要尽可能完整全面地展示患者情况。只有这样才能减少“未特指”的出现，提高编码正确率。
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