作者：赵俊王渝洲
单位：医院
一、病史
刘某，女，51岁。主诉：发现颈部肿块2年，检查发现甲状腺结节1天。入院前2年，患者无明显诱因出现颈部肿块，局部皮肤无红肿、破溃，无畏寒、发热，无食欲亢进，性情无急躁，无怕热、多汗，无心悸，无手抖，无消瘦。当时患者行手术切除1枚颈部肿块活检，未查见明显恶性肿瘤细胞，随访观察。2年来患者定期复查颈部彩超等。1天前患者行甲状腺彩超，提示甲状腺右叶结节及颈部肿块，当时医生建议患者进一步诊治。今日患者为进一步治疗到我院就诊，门诊以“甲状腺肿瘤”收入我科。患者自患病以来，精神、饮食尚可，睡眠尚可，大、小便无明显异常，近期体重无明显变化。
二、实验室检查
癌胚抗原测定(CEA)（化学发光法）,
甲功全套,甲状旁腺激素测定(化学发光法)游离三碘甲状腺氨酸5.16pmol/l，游离甲状腺素11.31pmol/l，促甲状腺激素3.mIU/l，癌胚抗原1.2ng/ml，甲状腺过氧化物酶抗体1.2IU/ml，甲状腺球蛋白抗体0.90IU/ml，三碘甲状腺原氨酸2.0nmol/l，甲状腺素.25nmol/l，甲状腺球蛋白43.7ng/ml，促甲状腺素受体抗体0.25IU/l，甲状旁腺激素52.9pg/ml。
输血科检验报告：输血前检查*乙型肝炎病*表面抗原9.IU/mL↑，乙型肝炎病*表面抗体5.mIU/mL，乙型肝炎病*e抗原0.U/mL，乙型肝炎病*e抗体4.5U/mL↑，乙型肝炎病*核心抗体45U/mL↑，人类免疫缺陷病*抗体0.，梅*螺旋体抗体0.，*丙型肝炎病*抗体0.。
血常规、止凝血、生化等未见明显异常。
三、超声检查
既往超声检查（.11.27）：双侧颈部IV区探及多发肿大淋巴结声像，右侧最大的约10.3mm×20.1mm，左侧最大的约10.4mm×11.0mm，淋巴结皮髓质分界不清，内可见多发点状强回声。双侧颈部III区均探及多个淋巴结声像，以右侧为甚，右侧较大的约4.4mm×13.0mm，左侧较大的约1.6mm×3.3mm，上述淋巴结皮髓质分界不清。甲状腺未见明显异常。双乳超声未见明显异常。
本次入院超声检查:
甲状腺大小正常，右叶实质内探及低回声结节，大小约5.0mm×14.0mm，边界模糊，形态不规则，余甲状腺实质回声均匀。多普勒检测：甲状腺右叶低回声结节内未见明显血流信号。双侧颈部VI区探及数个淋巴结声像，较大的位于右侧，大小约3.5mm×3.8mm。双侧颈部IV区探及多发肿大淋巴结声像，右侧最大的约10.3mm×20.3mm，左侧最大的约10.7mm×11.2mm，淋巴结皮髓质分界不清，内可见多发点状强回声
双侧颈部III区均探及多个淋巴结声像，以右侧为甚，右侧较大的约4.6mm×13.2mm，左侧较大的约1.6mm×3.3mm，上述淋巴结皮髓质分界不清。
超声提示：甲状腺右叶低回声结节（TI-RADS：4c类）
双侧颈部IV区多发肿大淋巴结（结构异常，转移性？）
双侧颈部VI、III区查见淋巴结（部分结构异常）
四、其它影像学检查
其它影像学检查
既往胸部CT提示（.11.27）：双侧颈部淋巴结显示、部分肿大（呈均匀明显强化）；扫及双侧筛窦及上颌窦粘膜增厚；部分颈椎边缘骨质增生；扫及左肺上叶结片影，建议密切随访复查并必要时病检，除外肿瘤性病变可能。
本次入院CT平扫+增强：甲状腺右侧份内斑条影（病灶强化程度不明显，其边缘较平扫更清晰），倾向于良性病变所致可能，请结合临床和相关检查；双侧颈部淋巴结显示、部分肿大（呈均匀明显强化）；扫及双侧筛窦及上颌窦粘膜增厚；部分颈椎边缘骨质增生；扫及左肺上叶结片影，建议密切随访复查并必要时病检，除外肿瘤性病变可能。患者检查提示左肺上叶结片影（不能排除肿瘤性病变）、双肺散在少许小结节影及食道入口区软组织稍增厚。
本次入院MRI平扫+增强：
鼻咽增强磁共振：甲状腺右叶结节影，双侧颈部及锁骨上窝区多发肿大淋巴结，肿瘤性病变可能，请结合病检；双侧扁桃体增大，右侧扁桃体结节影，请结合其他检查助诊；食道入口区软组织稍增厚，请进一步检查；双侧上颌窦、筛窦粘膜增厚，鼻中隔左偏.
CT平扫
CT增强动脉期
CT增强静脉期
MRI
MRI增强
五、讨论
本次入院行超声引导下经皮甲状腺右叶结节细胞学活检术：
局部浸润麻醉后，超声引导下经皮甲状腺结节细胞学活检，取细胞学涂片数张送检。超声引导下经皮左侧颈部IV区淋巴结细胞学活检，取细胞学涂片2张送检。患者术中及术后未见明显不良反应。
甲状腺结节穿刺结果：可疑恶性肿瘤（恶性风险60%-75%，甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统Ⅴ级）建议行术中冰冻检查。
颈部淋巴结穿刺结果：未查见恶性肿瘤细胞。
讨论：甲状腺包块及颈部淋巴结的诊断、鉴别诊断
编辑：李娟责任编辑：谯朗卢漫
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