经鼻内镜之四门技术
四门技术为鼻外科功能性鼻窦手术的基本理念和基本技能，也是神经内镜前中颅底侧面暴露基本技术，特别是神经创伤颅底亚专业重要技术。
1号门：上颌窦重要解剖标志：钩突
2号门：筛泡气房重要解剖标志：筛泡
3号门：后组筛窦重要解剖标志：上半月裂或球后隐窝
4号门：蝶窦重要解剖标志：蝶窦自然开口
1号门是切除钩突中下部分暴露上颌窦自然开口必经之路，2号门是切开筛泡气房的必经之路，3号门是进入后组筛房必经之路，4号门是进入蝶窦必经之路。
四门相关解剖
后鼻孔、上鼻甲、中鼻甲、下鼻甲、上鼻道、中鼻道、下鼻道、总鼻道、鼻泪管、钩突、下半月裂、筛泡、上半月裂、上鼻甲基板、中鼻甲基板、下鼻甲基板、钩突尾、鼻囟门。（见图1、图2.）
图1
图2
上半月裂为筛泡与中鼻甲之间的凹陷，为筛泡及中后组筛房开口。下半月裂为钩突与筛泡之间的裂隙，其上部分为额窦隐窝及筛隐窝开口处，下部分为上颌窦自然开口处。总鼻道为上中下鼻道汇合的地方。钩突尾位于钩突下方连于下鼻甲下基板，下鼻甲下基板周围称鼻囟门，为打开安全打开上颌窦开口之处。
四门技术为鼻外科功能鼻窦手术的基本技术，也是神经外科暴露上颌窦、眼眶、翼腭窝、前颅底、蝶窦外侧壁必备技能。
操作步骤：
1号门：把内镜直达后鼻孔后向上，确定中鼻甲，分别探查后鼻孔、上鼻甲、中鼻甲、下鼻甲、上鼻道、中鼻道、下鼻道、总鼻道、钩突、下半月裂、筛泡、上半月裂等结构。如果中鼻甲过于肥大，可切除中鼻甲外侧面，以增加操作空间，向内分开中鼻甲，充分暴露中鼻道，依次分辨钩突、下半月裂、筛泡、额隐窝、筛窦漏斗、上半月裂。用器械轻触钩突中下部，视钩突活动情况判断钩突骨质大体位置，这一步特别重要，不能过于前损伤鼻泪管，也不能过于上损伤眶纸板。可以在钩突骨质稍后方用剥离子轻轻分开粘膜，进入钩突外侧，先向下分离到钩突尾部，然后向上分离到钩突基底部。（见图3）.然后用粘膜钳支除中下部分钩突，钩突上部分保留，钩突上部分是额窦开口的标志。当然也可以用反咬钳从下半月裂向前方咬除钩突，但注意不能超过下半月裂的深度。钩突尾部一般附着于下鼻甲基板下部，其是活动的。去除钩突尾后即可在下半月裂前下方显露上颌窦自然开口。（见图4）此时第1号门即打开，一般扩大自然开口，上不超过自然开口的上骨质部分，下面可达上颌窦的底壁，一般切除下鼻甲基板的下部，切除下鼻甲上缘上方的后囟，并切除后囟门周围粘膜即可完全显露上颌窦开口并可术后充分引流。（见图5）
图3
图4
图5
2号门：即打开筛泡，清除其气房，为进入前后组筛窦作准备。从钩突头端开始向下观察整个筛泡，在筛泡最突出处，一般在筛泡中下部，用剥离子轻轻分开筛泡粘膜，即可进入筛泡气房，分别在向上和向下分离，清除筛泡气房薄片骨质，当然也可以通过上半月裂，其为筛泡和后组筛窦开口，使用分离子从上半月裂内向外撑入，向前轻轻一提即可打开筛泡气房。在清除筛泡气房时注意向上为前颅底，有筛后动脉，向外附着处为眶纸板，应避免用力过大损伤。也可以在上半月裂用分离钩从中鼻甲外侧向筛泡内插入，向前轻轻一拉即可打开筛泡气房，这样非常安全。（见图6）
图6
3号门：即打开后组筛窦，清除其气房，暴露鞍结节外侧。在筛泡与中鼻甲之间有个凹陷叫球后沟，也叫下半月裂。此处为筛泡与后组筛窦分界处，此处为进入3号门入口，用剥离子轻触此处骨质，在其下方内侧，骨质薄弱处和进入2号门手法一样，进入后组筛房前部，注意分离时阻力较大，尽量靠近下方和内侧，避免用力过大，过外过上将损伤眼眶和前颅窝.清除干净气房内薄片骨质和粘膜后，切除部分上鼻甲基板，在下鼻甲基板稍下，在下鼻甲稍外。（见图7）也可以通过总鼻甲寻及蝶窦开口，在其开口稍外稍下进入。操作手法同前，注意上方为鞍结节和蝶骨平台交界区。外侧为视神经、颈内动脉及眶纸板。（见图8、图9）
图7
图8
图9
4号门：即蝶窦开口。从总鼻道寻及蝶窦自然开口，从蝶骨嘴开始一直向下切到梨骨，向外切到蝶窦外侧壁，分离蝶窦分隔，充分显露蝶窦外侧隐窝。（见图10）此时一侧前中颅底即基本暴露。从上到下可见筛后动脉、视神经管、鞍结节外侧、颈内动脉隆凸、外侧视神经颈内动脉隐窝、内侧视神经颈内动脉隐窝、外侧眶纸板、蝶窦外侧隐窝、上颌神经上颌柱、翼管等重要结构。（见图11）
图10
图11
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蝶骨大翼底面视图
咽鼓管周围视图
限于个人认知水平，错误在所难免，如有错误敬请指正，如需深度学习，请自行寻找。仅供个人学习。
RHOTON曾经说：哪怕只有一个人从中获益，也达到了目的。
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