葛学*
主任医师博士生导师
《临床根管治疗学》主编
山西牙体牙髓专委会常务委员
现任山西医科大学口腔医学院（医院）副院长
中华口腔医学会镇静镇痛专业委员会常务委员
山西省口腔医师协会常务副会长
山西省口腔医学会常务理事
山西口腔医学会牙体牙髓专业委员会主任委员
樊彧丰
硕士研究生主治医师
山西医科大学毕业
山西牙体牙髓专委会常务委员
曾赴大阪齿科大学学习
主持及参与国家级、省级多项科研项目
基本情况：
主诉：左上后牙自发痛2日余
现病史：患者自述左上后牙出现自发痛夜间痛2日余，今来诊要求治疗
既往史：无特殊
全身状况：无特殊
查体：
27远中探及髓腔内，探痛（++）,冷测反应迟钝，热测疼痛x-ray示：远中低密度影及髓腔，龋坏平牙槽骨，近中根管弯曲度大约40度左右口腔卫生可，牙龈色粉，质韧，上颌窦扪诊无不适张口度2-2.5cm上颌窦前壁扪诊无不适合余未见明显异常初诊X线片：
27平行投照片
诊断：
27慢性牙髓炎
治疗方案：
27试行根管治疗，失败后对因治疗择期行冠延长术，冠修复处置-1：
27局麻下，显微镜下，去尽龋坏组织
27去腐质后口内照片
27局麻下，显微镜下，去尽龋坏组织，可见远中龈壁在龈下3mm-4mm左右，髓腔内置棉球止血，止血剂远中牙龈止血，远中双成型片技术+F00行龈壁提升，显微镜及x线片下确认髓腔内外龈壁密合度；27显微镜下确认假壁三壁密合度
处置-2：
27显微镜橡皮障下，次氯酸钠浸泡，打通MB钙化，疏通MB、DB、P，MB弯曲，测到12mm，预敞根管上端，预弯M3-C，循根管原始通路，探查MB为远中颊向弯曲，到达工作长度wl：17mm，双向预弯M3-C，确认滑动通路27显微镜橡皮障下，次氯酸钠浸泡，打通MB及DB钙化，疏通MB、DB、P，测量wl：17.0mm，17.0mm，19.0mm，预弯M3-MIE,扩至04锥度35#，超声荡洗+2.5%次氯酸钠，探针远中探诊与试尖片示假壁髓腔外侧密合，未见明显悬凸，M3-MAX清洁根管内，拭干，置入irootsp，单尖法充填，超声清洁髓腔内糊剂根充片示：各个根管根充到位，近中出现侧枝根管，ZOE暂封填物27试尖片，红色箭头假壁与牙体组织密合度
27根充后髓腔内照片
27根充片与牙体组织密合度
27半个月复查口内照
复查（3个月）：
查体：27牙冠边缘密合，叩痛（-），根尖区黏膜未见明显异常，扪诊根尖黏膜及上颌窦前壁无异常，X-ray示：27近中根尖区超填糊剂有部分吸收，余未见明显异常处置：
讨论：
张口度小且根管弯曲的处理思路后牙邻牙缺失的假壁处理根管封闭剂的选择弯曲根管的应对策略：
27近中颊侧根管弯曲的概率在78%左右[1]，在临床中多数近中根管存在远中弯曲；在处理过程中需要使用冠向下技术，预弯根管锉后进行预备；由于患者张口度有限，牙位靠后，故选择马达机头较小的6：1，以及能够预弯的且换锉流程少的系统---M3-MIE；CM相根管锉可以进行一定程度的预弯，对于张口度受限的后牙尤为实用；后牙邻牙缺失的假壁处理：
对于磨牙尤其是第二磨牙往往远中无邻牙，这样的牙齿在处理远中假壁时，存在传统成型片不贴合的情况，需要使用双成型片技术，使用聚四氟乙烯薄膜进行挤压保证远中的密合度双成型片技术口内照
非本病例照片
根管封闭剂的选择：
选择封闭剂尽可能多的符合以下特点：亲水性高、细胞*性小、牙本质结合好等[2]；本例中由于牙位靠后、根管弯曲度较大，若选用树脂基封闭剂面临根管内无法完全干燥，远期效果差的情况，故选择封闭性能、生物相容性更好的生物陶瓷类根管封闭剂，尽可能的做到根管良好的3D充填；在选择生物陶瓷类根管糊剂后，相应的充填方式需要进行改变，传统热牙胶会导致封闭剂流动性的下降，因此选择单尖法充填更为合理[3]参考文献：
1.OzcanG,SekerciAE,CantekinK,AydinbelgeM,DoganS.EvaluationofrootcanalmorphologyofhumanprimarymolarsbyusingCBCTand