扩大翼腭窝解剖延长鼻中隔皮瓣蒂
目的/假设：将鼻中隔皮瓣(NSF)蒂从蝶腭动脉(SPA)孔松解可显著改善皮瓣的覆盖范围和表面积。我们的目标是通过身体解剖将皮瓣蒂部扩大到翼腭窝(PPF)来量化皮瓣蒂长度和鼻中隔皮瓣NSF范围的增长，并提供临床应用。
研究设计：解剖学研究和回顾性临床队列研究。
方法：对12具身体进行解剖。在标准的鼻中隔皮瓣NSF切取后，测量皮瓣前缘到前鼻棘的距离，同时向前拉动皮瓣。随着对蝶腭动脉SPA孔和翼腭窝PPF的继续解剖，在蝶腭动脉SPA孔松解、上颌内动脉(IMAX)松解和腭降动脉(DPA)切断后，类似的间隔测量分四个阶段完成。对连续7例不同病理类型的患者进行了扩展皮瓣蒂剥离技术。
结果：标准收获组前鼻棘到鼻中隔皮瓣NSF长度为1.91±0.40cm/9.3±0.39cm，蝶腭动脉SPA孔松解组为2.52±0.61cm/9.75±1.06cm，上颌内动脉IMAX完全剥离组为4.93±0.89cm/12.16±0.54cm，降腭动脉DPA组为6.18±0.68cm/13.41±0.75cm。7例手术患者均未见皮瓣裂开或坏死。
结论：鼻中隔皮瓣NSF向蝶腭动脉SPA/上颌内动脉IMAX延伸的皮瓣蒂部解剖明显改善了皮瓣的潜在长度和伸展范围。该技术为修复较大的前颅底和颅颈交界处缺损提供了一种可行的方法。这里提供了七个成功的案例，但有必要进行更大系列的进一步研究，以在临床环境中验证研究结果。
前言
以蝶腭动脉后间隔支为蒂的鼻中隔瓣(NSF)是一种修复颅底缺损的通用方法。1自从Hadad和BassagasteGuy于年引入鼻中隔皮瓣NSF以来，鼻中隔皮瓣NSF的使用已将内窥镜颅底手术中脑脊液漏的发生率从20%~30%显著降低到5%以下。2该皮瓣通常提供足够的表面积来覆盖内窥镜下的颅底缺损。它的应用还扩展到经口腔机器人手术(TORS)，以覆盖口咽缺损。3标准的鼻中隔皮瓣NSF包括大部分的鼻中隔粘膜，并延伸到鼻底和鼻中隔的交界处。已经提出了几种改进的技术来增加鼻中隔皮瓣NSF的表面积，例如将切口延伸到鼻底粘膜和下鼻道。4，5然而，NSF在到达前颅底缺损的最前面或完全覆盖从横坡入路到后颅窝的缺损方面可能是有限的。6，7从蝶腭动脉SPA孔释放鼻中隔皮瓣NSF皮瓣蒂，并将解剖延伸到翼腭窝(PPF)，显著改善皮瓣的可达性和可用表面积。本文还介绍了连续7例患者的研究结果。
材料和方法
样本
对6具甲醇固定标本进行了12侧身体解剖。在任何解剖的标本中都没有头部和颈部手术史或外伤史。年龄和死因尚不清楚。所有解剖的标本都是高加索成年人，其中包括3名男性和3名女性。
解剖技术
每侧均行筛窦全切除、蝶窦切开和中鼻甲切除。如前所述，进行标准切口以获取鼻中隔皮瓣NSF，确保皮瓣的前缘到到鼻小柱处的粘膜皮肤交界处，以最大化皮瓣表面。6然后创建一个宽阔的上颌窦造口术。蝶腭动脉SPA孔前的粘膜隆起，动脉清晰可见。黏膜隆起位于蝶腭动脉SPA下方，朝向蝶骨头部。然后从上颌窦切开在蝶腭动脉SPA孔下方做粘膜切口，将其与后鼻孔弓部的下瓣切口连接起来。鼻中隔皮瓣NSF被完全抬高并放置在蝶窦内。切除上颌窦后壁粘膜后，用2mm克里森咬骨钳进入蝶腭动脉SPA孔，摘除腭骨眶突。暴露翼腭窝骨膜。同时切除蝶腭动脉SPA孔上方的骨膜，显露与眶下裂相连的骨膜。然后用咬骨钳或钻头去除腭骨蝶突，暴露出腭管内容物，并将其横断。然后切开覆盖翼腭窝PPF的骨膜，露出颞下窝的内侧。该骨膜切口围绕蝶腭动脉SPA周长°。使用球状探头轻轻地将蝶腭动脉SPA从翼腭窝PPF内的后部附着物中分离出来，使蝶腭动脉完全脱离孔部。然后轻轻地解剖上颌内动脉(IMAX)，并将其从翼腭窝PPF和颞下窝移开，直到暴露出腭降动脉(DPA)。
测量值
在整个解剖过程中，使用标准的柔性外科直尺进行测量。首先测量后鼻孔至前鼻棘的鼻中隔粘膜长度。收集一份鼻中隔皮瓣NSF，涉及蒂部和头侧的粘膜隆起。测量从皮瓣前缘到前鼻棘的距离，将皮瓣向前牵引。然后进行4项测量：1)去除翼腭孔的骨质并保留骨膜完整，2)°骨膜切开后，3)上颌内动脉IMAX的解剖和松解，4)腭降动脉DPA横切后。所有的测量都是从皮瓣的前缘到前鼻棘，皮瓣向前牵引，通过鼻孔将其拉出鼻腔(图1)。将鼻后孔至前鼻棘的鼻中隔粘膜长度与前鼻棘到皮瓣最前面的长度相加，估计皮瓣的最大伸展范围。另外一个标本被用来说明通过对皮瓣蒂部的分部位解剖，前部皮瓣伸展范围的增加(图2)。
图1.显示鼻中隔皮瓣蒂的分部位解剖和每一步的测量结果的身体解剖。(A、C、E)全筛窦切除、上颌窦造口、蝶窦切开、中鼻甲切除后用0°鼻内窥镜从右侧鼻腔获得的图像。(A)红线虚线表示标准鼻中隔皮瓣(NSF)的切口。(B)采集标准NSF后从皮瓣前缘至前鼻棘的测量值。(C)去除翼腭窝和蝶腭孔骨质后的鼻中隔皮瓣NSF皮瓣蒂(绿色线条)。(D)在此解剖后对皮瓣进行量度。(E)蓝色虚线表示上颌内动脉从翼腭窝和颞下窝内侧松解后的皮瓣蒂。图中显示的是腭降动脉，第四步时横断了该动脉，但图中未显示该动脉。(F)上颌内动脉剥离后皮瓣的测量。OCR=视神经颈内动脉隐窝。
图2.福尔马林固定的乳胶注射标本的身体解剖，以显示鼻中隔皮瓣(NSF)的前缘，以及本研究中描述的阶段性皮瓣蒂解剖。面部左侧切除，眼眶摘除，上颌骨近全切除，以提供上颌窦的间隔和后壁的视图。(A)切除额窦前板，暴露额叶，造成前颅底缺损。行筛窦全切除和蝶窦切开，显露前颅底鼻内表面。最后，获得了一个标准的鼻中隔皮瓣NSF。(B)在上鼻甲切除、对侧筛窦全切除、蝶窦切开和额窦切开后，标准的鼻中隔皮瓣NSF被放置在试图覆盖前颅窝底骨缺损的位置。在外科手术中，皮瓣蒂需要与表面接触，以减少术后皮瓣蒂和皮瓣的收缩。在解剖中，将蒂与鼻侧壁和眶壁接触，以准确模拟皮瓣在重建过程中的植入情况。标准的鼻中隔皮瓣NSF仅勉强达到骨质缺损的后缘。(C)在翼腭窝和蝶腭孔的骨性切除后尝试重建。尽管皮瓣蒂解剖后前角增加，但皮瓣不足以覆盖缺损。(D)上颌内动脉剥离后，前伸程度明显改善，皮瓣易于触及并覆盖整个缺损。(E)上颌内动脉剥离蒂松解后皮瓣前伸情况。图中显示了腭降动脉，该动脉可以被切断以进一步提高皮瓣的可达性。
临床应用
这项技术用于连续7名接受鼻中隔皮瓣NSF重建的患者，以治疗各种病变，对于这些患者，标准的鼻中隔皮瓣NSF不足以覆盖缺损。这些病例是在年1月至年8月期间完成的。所有患者均知情同意。回顾了这些患者的医疗记录，包括患者的人口统计学、术前/术中/术后的发现，以及相关的临床或影像学数据。在我们机构，术后随访的标准方案包括术后1周、1个月和3个月的随访，然后根据患者的可获得性在6个月到1年之间进行随访。奥尔巴尼医疗中心机构审查委员会批准了这项研究。
结果
研究对象6具身体标本共12侧进行测量。年1月至年8月，7名患者接受了扩大皮瓣蒂解剖，以获取鼻中隔皮瓣NSF。患者年龄从19岁到72岁不等。描述性数据-临床应用病理学包括严重的颅底创伤、肿瘤切除后广泛的颅底缺损、全鼻再造和经口机器人手术Tors后的口咽缺损(表I)。结果数据：临床应用：所有7例手术均在无损伤鼻中隔粘膜皮瓣NSF皮瓣蒂和上颌内动脉IMAX的情况下完成，术中也没有其他并发症。1例蝶腭协脉SPA骨质松解，翼腭窝PPF骨膜完好。在这种情况下，不需要进行环状上颌内动脉IMAX解剖。在其他6名患者中，解剖包括从翼腭窝PPF和颞下窝完全松解上颌内动脉IMAX。随访时间3~12个月，平均6.9个月。在术后1周、1个月和3个月的临床随访中，没有发生术后皮瓣开裂或坏死，也没有发生鼻出血。术后无上颌神经(V2)感觉减退或干眼症状。
主要结果-身体测量
身体解剖结果如表II所示。后鼻孔至前鼻棘的平均长度为7.23±0.58cm。标准收获后前鼻棘至鼻中隔皮瓣NSF前缘的平均长度为1.91±0.40cm。蝶腭动脉SPA孔周围骨质松解后，平均长度为2.52±0.61cm(较前测量增加31.9%)。蝶腭动脉SPA/上颌内动脉IMAX全切后平均长度为4.93±0.89cm，较前增加95.6%。最后，与前一次解剖相比，横断腭降动脉DPA提供了25.3%的额外增加，距前鼻棘的平均皮瓣长度为6.18±0.68cm。
其他分析
我们刻意地将皮瓣的最大伸展范围定义为将前面描述的前鼻棘到皮瓣前侧的长度加上从后鼻孔到前鼻棘的距离(图3)。在本研究中，标准收获后的最大伸长范围为8.90cm~10.0cm。相比之下，DPA横断后的最大伸展距离为12.10厘米至14.50厘米(表II)。
图3.解剖学标本的矢状图，说明在研究中获得的测量结果。DPA=腭降动脉；IMAX=上颌内动脉；PPF=翼腭窝。
表1.扩大鼻中隔皮瓣带蒂解剖的临床应用资料(N=7)。
CSF=脑脊液；F=女性；IMAX=上颌内动脉；M=男性；PPF=翼腭窝；TORS=经口机器人手术。
表II.分阶段将皮瓣蒂解剖入翼腭窝后对NSF长度的测量(N=12)。
DPA=腭降动脉；DP-L=DPA切断后NSF的平均长度；IMAX=上颌内动脉；NSF=鼻中隔皮瓣；SD=标准差；SH=标准收获后NSF的平均长度；SI-D=SPA/IMAX完全剥离后NSF的平均长度；SPA=蝶腭动脉；SPF-M=SPA孔周围骨松解后NSF的平均长度。
讨论
带蒂鼻内瓣虽然是大多数前颅底手术的理想选择，但对于选择远前/后或较大的缺损，可能缺乏足够的长度或面积。扩展的鼻中隔皮瓣NSF包括鼻腔底和下鼻道，已被证明可重建大部分斜坡缺损至枕大孔。4，5但是，与额窦后表面毗邻的额前区对于使用鼻中隔皮瓣NSF进行鼻内窥镜重建仍然具有挑战性。颅骨瓣是修复这种前部缺损的另一种选择，但需要不同的手术入路，采用半冠或双冠切口和鼻后入路。9颅骨瓣缺乏粘膜，因此需要较长时间在皮瓣的鼻内表面结痂。这项研究描述了一种方法，既可以增加鼻中隔粘膜皮瓣NSF的潜在覆盖范围，又可以增加鼻中隔粘膜皮瓣NSF的重建面积，而不需要求助于多个鼻内皮瓣、外部切口或鼻外供体部位。有几项研究描述了鼻中隔皮瓣NSF的解剖学和放射学特征。程等人。皮瓣的平均长度为6.47~6.59cm，从蝶腭动脉SPA孔到前颅底、蝶骨平面/鞍区和斜坡的平均长度分别为4.96cm、5.47cm和6.72cm。10在本研究中，该皮瓣足以覆盖所有前颅底和平面/鞍区的缺损，但不能完全覆盖斜坡。PinheiroNeto等人。对30例患者的皮瓣蒂根部至额窦后壁(覆盖蝶窦内侧)、额窦后壁(经蝶窦前壁)、斜坡最下端的平均长度分别为9.65cm、5.30cm、6.67cm。结果显示：皮瓣蒂根部至额窦后壁(覆盖蝶窦内侧)、额窦后壁(经蝶窦前壁)、斜坡最下部的平均长度分别为9.65cm、5.30cm、6.67cm。相比之下，鼻中隔皮瓣NSF的平均长度为7.36cm。作者认为，虽然皮瓣长度可以独立覆盖暴露额窦和额窦后壁的缺损，但不足以覆盖暴露于鞍底至额窦的颅底缺损。此外，尽管发现皮瓣区域一致地覆盖了整个前颅底，但在26.7%的病例中，皮瓣的上限与缺损前部之间的距离相差≤5mm；在这种情况下，由于可能的皮瓣回缩，失败的风险增加。
在我们的研究中，松解蝶腭孔SPF和完全剥离蝶腭动脉SPA/上颌内动脉IMAX后的平均皮瓣前伸长度分别为9.75cm和12.16cm。与以前的研究相比，前伸长度分别增加了51%和88%。10，11这些结果表明，即使不进一步解剖上颌内动脉IMAX，皮瓣的前伸长度也可能足以修复远前颅底缺损。随着蝶腭动脉SPA和上颌内动脉IMAX的完全解剖，皮瓣蒂长度增加了2.4厘米；因此，外科医生可以根据不同的缺陷定制皮瓣蒂剥离量。在考虑到术后皮瓣收缩的可能性时，保持这种皮瓣长度的灵活性是值得的。12值得注意的是，随着血管蒂的完全剥离，紧靠蝶腭动脉SPA孔前面的骨膜后方和蝶骨嘴上的粘膜区域成为重建区域的一部分，而在标准和扩展的鼻中隔皮瓣NSF中，该区域没有重建功能，但通常被折叠以引导皮瓣朝向重建区域。在我们的研究中，皮瓣的最大长度被估计为从前鼻棘到皮瓣前部的距离和从后鼻孔到前鼻棘的距离的总和。这个从后鼻孔到前鼻棘的距离代表了标准高度后鼻中隔皮瓣NSF长度的大致估计。沿蝶骨头侧和蝶腭孔周围持续的粘膜抬高使皮瓣长度略有增加，但对临床可获得性影响不大，因为在植入时，皮瓣必须贴合颅底的轮廓。在我们的测量过程中，皮瓣的近端没有重新定位在后鼻孔处，这可能会影响测量的准确性；然而，以这种方式进行测量，完全向前牵引皮瓣及其蒂从翼腭窝延伸，有助于解释为皮瓣收获的额外粘膜，这将完全可用于重建目的。我们对这一解剖的临床应用证明了这种方法对于各种大的缺损的实用性。我们在连续7例患者中成功地实施了扩大皮瓣蒂剥离，无并发症。增加皮瓣的覆盖范围和横截面积，可以重建巨大的、非常前部的颅底缺损，以及全鼻切除术后口咽和鼻腔内衬里的缺损。扩展剖析上颌内动脉IMAX和翼腭窝PPF存在一些潜在问题。这种方法在技术上具有挑战性，对动脉的操作直接危及血管化皮瓣的存活。此外，在解剖和活动后，皮瓣蒂和翼腭窝PPF，包括上颌内动脉IMAX及其分支都暴露在外，造成血管干燥和破裂的可能性。这可以通过旋转皮瓣蒂的多余粘膜并用Surgicel(ethiconInc.，Somerville，NJ)覆盖，然后用Durasal(IntegraNeuroSciences，Plainsboro，NJ)覆盖来缓解。游离粘膜移植物或脂肪移植物也可用于皮瓣蒂覆盖。此外，从蝶腭动脉SPA孔松解后，静脉引流受损、皮瓣充血和皮瓣坏死的风险增加。在所有6名需要上颌内动脉IMAX解剖的患者中，都可以观察到动脉周围的一些动脉周围静脉。因此，仔细地解剖上颌内动脉IMAX周围，在动脉周围的翼腭窝留下一些脂肪，对于防止静脉引流途径的损伤可能是很重要的。
通过这项研究，我们提供了测量方法来量化扩大皮瓣蒂解剖后前伸长度NSF灵活性和长度的改善。深入了解翼腭窝的内容，以及上颌内动脉IMAX与其他神经血管结构的解剖关系，对于在不影响血管供应的情况下进行适当的松解至关重要。当然，这种激进的解剖存在固有的风险，但在特殊和具有挑战性的重建情况下，可能是有必要的。这种皮瓣的取材指征是那些达不到标准前伸长度NSF的病变情况，因此，有可能选择另一种重建方案，如颅周皮瓣、非血管化多层缝合，以及当颅骨瓣不可用时(例如，由于先前的手术)。这项技术可以完全覆盖所有前颅底缺损，甚至可以应用于经口机器人Tors手术或全鼻重建术后的口咽缺损。翼腭窝内上颌内动脉IMAX的解剖在技术上具有挑战性，并可能对该手术的推广产生影响。有必要进行进一步的研究，以确定此类皮瓣的长期临床适用性，以及与此类技术相关的全部风险/益处。
结论
鼻中隔皮瓣NSF向蝶腭动脉SPA/上颌内动脉IMAX延伸蒂解剖可明显提高皮瓣的潜在长度和可达性。这是首次对皮瓣蒂长度的增加进行量化的研究，并为该方法重建大型前颅底和颅颈交界处缺损的可行性提供了进一步的证据。进一步的研究是必要的，以在临床环境中验证这些发现，并确定长期皮瓣的生存能力。
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