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外科手术中常用到三叉神经阻滞麻醉，如在面部恶性肿瘤切除和眼睑手术中。另外，三叉神经阻滞麻醉还可以用来治疗三又神经痛、密集型头痛和急性肿瘤性疼痛等。
随着美容皮肤科的发展，三又神经阻滞麻醉逐渐被用来减轻美容治疗过程中的痛感，如在面部深层化学剥脱、剥脱性激光治疗、注射填充、微针治疗和皮肤磨削时。
根据治疗的部位，我们需要阻断1支或多支三又神经分支。因此，额部治疗时常常需要阻断眶上神经和滑车上神经。鼻部治疗时需要阻断鼻睫神经和眶下神经。眶周和鼻部区域治疗时需要阻断匪上神经、滑车上神经、鼻睫神经和眶下神经。口周区域治疗时需要阻断眶下神经和须神经。
为了安全起见，治疗前需要问询患者的既往史，主要是凝血功能障碍问题和过敏史。面部神经阻滞的禁忌证包括局部感染、血管瘤、注射部位皮肤恶性肿瘤以及一些重要的行为障碍。凝血功能障碍是一个相对禁忌证。一些药物如阿司匹林和华法林，在美容治疗期间患者可以继续服用，但操作后必须进行局部压迫，以减少血肿和淤青的发生。
一、面部感觉神经及解剖面部感觉神经主要是三又神经（第5颅神经），是颅神经中最大、最复杂的一支，含有运动神经纤维和感觉神经纤维。三叉神经传导面部皮肤、头皮、鼻黏膜、牙齿、鼻旁窦、咀嚼肌和颞下颌关节的触觉、痛觉、热感觉和本体感觉。另外，一些内脏传出纤维通过三叉神经控制表情肌、咀嚼肌和鼓膜张肌。三叉神经同时与自主神经系统有联系，包括视神经、蝶腭神经、睫状神经、颌下神经节、面神经、动眼神经和舌咽神经。由于三叉神经的结构复杂，所以需要掌握临床相关解剖标志，以便达到满意的神经阻滞效果。
三又神经从脑桥外侧的桥小脑角的运动和感觉神经根发出。感觉神经延伸到三又神经节（又叫半月神经节、Gasser神经节），发出3个主要分支：眼神经（V1）、上颌神经（V2）、下颌神经（V3）。每个分支对应于面部胚胎发育过程中的3个突：额突、上颌突和下颌突。运动神经根含有支配咀嚼肌的传入纤维，加入下颌神经。这些神经根向前外侧穿过后颅窝，越过颞骨岩部边界，达到梅克尔（Meckel）腔，后者为颅中窝硬脑膜形成的凹陷。
三叉神经的眼分支（V1）在眶上裂分为3支：额神经、鼻睫神经和泪腺神经。这3支神经从眶上裂进入到眶内。额神经分为眶上神经和滑车上神经。眶上神经位于滑车上神经的外侧，从眶上孔穿出眼眶，支配上睑、额部、头皮前部和额窦的感觉。滑车上神经较小，从眶上缘的内侧穿出眶孔，支配额部内下部分和上睑内侧的感觉。泪腺神经支配泪腺和上脸部分皮肤和结膜的感觉。鼻睫神经是眼球的感觉神经。鼻睫神经的终末支加入滑车下神经和筛前神经外鼻支。筛前神经外鼻支支配鼻尖、鼻翼和前鼻腔的皮肤和黏膜的感觉。滑车下神经支配鼻根部的感觉。
三又神经的上颌分支（V2）从圆孔穿出，进入到翼腭窝，越过眶下裂，走行在眶下沟底，从眶下孔穿出，形成眶下神经。因此眶下神经一般被认为是上颌神经的延伸。眶下神经又分为不同的分支：下睑支，支配下睑皮肤和结膜的感觉；外鼻支，支配外侧鼻背的感觉；上唇支，支配颊部和部分上唇和口腔黏膜的感觉；上牙槽神经，支配上牙弓、上颌窦、颊黏膜和牙龈黏膜的感觉。另外，上颌神经在进入眶孔前，发出额神经。额神经越过眶裂，分为颧颞神经和颧面神经。这两支神经穿过颧骨，支配颞部和颧部外侧的感觉。
三叉神经的下颌分支（V3）穿过卵圆孔，到达颞下颌窝。当下颌神经越过颅底时，有三叉神经的运动神经根纤维加入，然后分出2个分支即前支和后支，再分别发出不同的分支。后支主要是感觉神经，发出耳颞神经、舌神经和下牙槽神经。耳颞神经负责外耳（耳屏和耳轮）和颞部的皮肤感觉。舌神经负责舌和颊黏膜的感觉。下牙槽神经支配下牙、龈黏膜和下颌骨感觉。下牙槽神经的终末支为颏神经，从第2前磨牙下的颏孔穿出下颌骨，负责颏部、下唇皮肤和下唇黏膜的感觉支配。
二、麻醉前准备患者取仰卧位，头部放松。同时，需要标记出一些关键体表标志。
用70%的乙醇、碘伏或氯己定（洗必泰）常规消*，注意不要让消*液进入到眼睛里。采用口腔入路神经阻滞时，可以用氯己定（洗必泰）消*口腔黏膜。
三、麻醉药品局部麻醉可使身体产生可逆性的痛觉丧失，作用机制为阻断神经元的神经冲动，可逆性减少细胞膜的去极化和复极化频率。局部麻醉主要是通过抑制神经细胞膜钠离子通道中钠离子的流入（尤其是电压门控钠通道）。一旦钠离子流入被阻断，动作电位就不能完成，信号传导受到抑制。
临床上常用利多卡因进行局部麻醉。考虑到它的血管舒张作用，操作中需要加入少量的肾上腺素，以促进血管收缩，减少出血和血肿的发生风险，并延长麻醉时间。一般情况下，2~3mL的2%利多卡因，含有或不含有肾上腺素（常规浓度1：~1：），足以达到神经阻滞的效果。为了患者舒服起见，一般应用细针头（25~30G）注射。如果需要延长麻醉时间，可应用代谢慢的麻醉药，如丁哌卡因或罗哌卡因。
对于疼痛敏感的患者，可以用4%的利多卡因、2.5%的利多卡因/2.5%的丙胺卡因或7%的利多卡因/7%的丁卡因乳膏或皮肤冷却剂先进行皮肤表面麻醉。对于晕针或心理不稳定的患者，应先进行局部麻醉以减少患者的疼痛和焦虑。在黏膜部位，用蘸有2%利多卡因或10%可卡因溶液的棉球、4%利多卡因乳膏、20%苯佐卡因凝胶、5%利多卡因贴片或冷冻方法先进行黏膜表面麻醉。
最后，当将针扎进皮肤后，推药前要回抽一下针芯，以防误注射到血管内。
四、眶上神经阻滞麻醉眶上神经通过眶上裂进入到眶孔，走行在眶上壁，从眶上孔穿出，支配上睑、额部、头皮前部和额窦的感觉。眶上神经穿出眶孔的位置在眶上缘外侧2/3与内侧1/3交界处，距中线大约2.5cm。眶上孔很容易用手触摸到（图18-1）。眶上孔又叫眶上切迹，位于瞳孔中线上。
图18-1眶上神经阻滞麻醉
在眶上切迹处垂直进针，避免扎进眶上孔里，以免压迫神经，造成神经损伤。安全的方法是针尖触及骨膜后，向内侧滑行到达眶上孔，这样可以使针尖靠近眶上孔边缘。当麻醉眶上神经时，需要在眶上孔注射2~3mL麻药（2%利多卡因，加或不加肾上腺素均可）。注射过程中可能造成伴行的眶上动脉出血。注射完成后用纱布或棉球局部压迫，以防形成血肿或淤青。
五、滑车上神经阻滞麻醉滑车上神经从眶上缘内侧穿出，负责额部中下部分和上睑内侧部分的感觉支配。神经穿出眼眶的位置在滑车和眶上孔之间。滑车上神经阻滞麻醉时，针头向内，从眶上切迹内侧向鼻根方向进针，在眶缘的内上侧壁注射1~2mL的麻药（图18-2）。注射后也要用纱布或棉球局部压迫，因为上脸皮下组织较松，要防止形成血肿和淤青。
图18-2滑车上神经阻滞麻醉
六、鼻睫神经阻滞麻醉鼻睫神经的终末支含有滑车下神经和筛前神经的外鼻支纤维。筛前神经的外鼻支负责鼻尖、鼻翼和前鼻腔的皮肤和黏膜感觉。滑车下神经支配鼻根部的感觉。
滑车下神经和筛前神经的外鼻支阻滞麻醉位置在滑车下、内毗韧带上1cm处的眶内侧壁，进针深度为1~1.5cm，此处即为筛前孔，麻药注射量1~2mL。滑车下神经阻滞麻醉时可能触及眼动脉的终末支和眼前静脉的分支，造成球后血肿。重要的是，麻药不能含有肾上腺素，以防造成视网膜中央动脉痉挛。
七、眶下神经阻滞麻醉眶下神经是上颌神经的分支，从眶下孔穿出到达面部。眶下神经发出多条分支：下睑分支，支配下睑皮肤和结膜的感觉；外鼻支，支配外侧鼻背的感觉；上唇支，支配颊部和部分上唇皮肤以及口腔黏膜的感觉；上牙槽神经，支配上牙弓、上颌窦黏膜、鼻腔黏膜、颊黏膜和龈黏膜感觉。
眶下神经阻滞麻醉有两种方法：口内入路和口外入路。
口内入路眶下孔在眶下缘下1.5cm，距离面部中线2.5cm处，位于瞳孔中线上，可用手触及（图18-3）。注射时可将食指放在眶下孔处，用同侧手拇指掀起上唇。用细针沿着牙槽嵴黏膜向上穿刺，到达食指处的眶下孔。为减少患者的痛感，注射前可在牙槽嵴黏膜上先进行表面麻醉。回抽后，在眶下孔处注射2~3mL麻药。在眶下缘处压迫，以免麻药向上扩散到眶周，并减少血肿和淤青的发生风险。
图18-3眶下神经阻滞麻醉：口内入路
口外入路如前所述，眶下孔位置在瞳孔中线上，在上颌骨表面距离眶下缘1.5cm处可触及一个小小的凹陷（图18-4）。采用细针注射，针头一旦到达眶下孔，触及骨膜时，将针头稍微向内侧滑动。这样可以避免针头挤压神经，造成神经损伤。如果针头进入眶下孔内，应该回撤退出眶下孔，以免损伤神经。回抽后，在眶下孔处注射2~3mL麻药。同口内入路一样，注射后用纱布轻压注射部位，避免眶周发生血肿和淤青。
图18-4眶下神经阻滞麻醉：口外入路
颧神经阻滞麻醉上颌神经进入眶内前，发出颧神经。颧神经越过眶下裂，分为2支：颧颞神经和颧面神经。这2支神经穿出颧骨，支配颞部和颧外侧部分的感觉。颧颞神经和颧面神经穿出颧骨的位置叫颧面孔，在眶外侧缘和眶下缘交界处下方。在此位置浸润麻醉会阻滞这2条神经。轻轻回抽后，局部注射2~3mL的麻药。注射后充分压迫眶外侧缘和眶下缘，以免麻药向上扩散到眶周，并防止形成血肿和淤青。
八、颏神经阻滞麻醉颏神经是下牙槽神经的终末支，从下颌骨的颏孔穿出，支配颏部下唇的皮肤和下唇黏膜。同眶下神经阻滞麻醉一样，颏神经阻滞麻醉也分为口内入路（图18-5）和口外入路（图18-6）两种方法。
图18-5颏神经阻滞麻醉：口内入路
图18-6颏神经阻滞麻醉：口外入路
口内入路颏孔距离面部中线大约2cm，与眶上孔和眶下孔处于同一垂线上，位于下颌骨上。仔细触摸可确定它的位置，按压神经有“过电感”。将下唇向下牵拉，用细针头垂直牙龈黏膜，正好在颏孔上方进针。为减少患者的痛感，注射前可在牙槽峰上施行表面麻醉。回抽后局部注射2~3mL麻药。
口外入路颏孔距离面部中线大约2cm，与眶上孔和眶下孔处于同一垂线上。颏神经斜着从颏孔穿出，在颏孔位置轻微压迫，患者会有“过电感”。用细针由内向外向颏孔穿刺，轻微回抽后，局部注射2~3mL麻药。由于颏神经对压迫非常敏感，不建议将针头插入到颏孔内，以免造成神经损伤。
九、并发症神经阻滞麻醉的并发症很少，一般包括局部感染、感觉迟钝、面部不对称、单纯疱疹和带状疱疹、视网膜动脉痉挛、淤青和血肿、局麻药中*、神经损伤等。尽管很少发生，一旦出现也会对患者造成影响。因此，治疗前一定要向患者详细交代可能出现的并发症。
十、结论随着目前美容微创技术的发展，临床上需要应用新的麻醉技术，以减少局部麻醉和静脉麻醉的应用。尽管有一些表面麻醉剂可以减轻患者经皮治疗过程中的疼痛，但治疗前需要较长时间的外敷，才能产生足够的止痛效果。目前疼痛生理研究的不断发展，有助于生产出起效快、维持时间长、副作用小的表面麻醉药，以提高患者治疗过程中的舒适度。
总结
·面部感觉主要由第V颅神经——三叉神经支配，它是最大的一对颅神经。·根据面部治疗的区域，需要对1条或多条三叉神经分支进行阻滞麻醉。
·瞳孔中线是三叉神经分支阻滞的重要体表标志。
·面部神经阻滞麻醉是一种安全、有效、简单的操作。尽管并发症很少发生，但是一旦发生也会对患者造成影响，所以术前需要向患者交代清楚。
·随着目前微创美容治疗的发展，临床上需要研究新的麻醉技术，以减少局部麻醉和静脉麻醉的应用。
·对疼痛生理机制研究的不断发展，有助于生产出一些新的、起效快的表面麻醉药。
参考文献[1]AlsterTS，LuptonJR.Evaluationofanoveltopicalanestheticagentforcutaneouslaserresurfacing:arandomized