口腔粘膜癌术后与吞咽康复
口腔粘膜癌术后可发生吞咽障碍，多表现为张口困难、进食疼痛、吞咽困难、构音障碍等。这类患者术后，可以通过康复治疗，改善患者的生存质量，尽可能恢复经口进食。
头颈部肿瘤所致吞咽康复，需要多学科协作（MDT），以患者为中心，头颈外科、放疗科、口腔颌面外科、康复科医师共同参与，制定出全面、最佳的临床治疗、康复方案。其中诊断是前提，这对康复科医生、治疗师、护士如何扮演好疾病治疗、康复中的角色提出挑战。
今天跟大家分享一下口腔粘膜癌所致的吞咽康复，请看我们如何接诊、评估、治疗、多学科会诊，转诊。如有不对之处，欢迎批评指正。
01一．Subjective（主观资料）
基础资料
姓名：陈某
性别：男
年龄：69岁
职业：无
出生地：福建省泉州市
就诊日期:.01.07
主诉：口腔肿瘤术后吞咽困难9个月。
现病史：患者源于5年余前于外地出差进食蒜头时自觉口内左颊黏膜刺激疼痛，医院，考虑“口腔溃疡”，予开立鱼肝油维生素等药物治疗，症状未见明显缓解；后患者又自行药店买“意可贴、双料喉风散”等药物局部治疗，溃疡性黏膜有好转，但仍无法消退，遂于-05-25医院口腔科就诊，考虑“左颊部恶性肿物”，于-05-26局麻下活检提示“左颊高分化鳞状上皮癌”，完善相关检查后行“左颊高分化鳞状上皮癌扩大切除术+左侧功能性颈淋巴结清扫术+左下颌骨方块切除术+左胸锁乳突肌瓣转移修复术”，术顺，术后病理：高分化鳞状细胞癌（pT1N0M0），病情平稳后出院，当时并无吞咽困难。
年08月，患者始出现术区红肿疼痛，年10月术区出现溃疡，就医院，年10月19日行下颌骨CT平扫提示左侧颊部肿瘤术后改变，左颈部术后改变。为进一步治疗，就诊医院，年10月26日行左侧颊粘膜皮瓣旁溃疡处穿刺，病理提示见多量鳞状上皮细胞，少数上皮细胞有异形，结合病史，疑鳞癌。年10月29（左侧颊粘膜）涂片：见少数异形细胞，倾向癌。年10月30日行左侧颊粘膜活检术，病理：（左侧颊粘膜，活检）鳞状上皮重度异型增生，癌变。年10月31完善PET-CT：1.左颊鳞癌术后，局部结节影，FDG高代谢，考虑为复发；左上颈淋巴结转移。2.右上颌窦慢性炎症；两下肺炎症可能；两侧肩周炎。3.前列腺钙化灶，FDG代谢欠均匀，必要时结合PSA。年11月03日查MRI：左侧颊部术后改变。左侧白后三角和扁桃体区域占位，复发可能。左上颈部肿大淋巴结，转移可能。患者遂求诊医院，于年11月26日开始放疗，针对左侧颊粘膜复发病灶高危区域及双上颈淋巴结引流区质子56戈瑞等效剂量（Gy）/28分次（Fx），下颈部淋巴结引流区质子50.4戈瑞等效剂量（Gy）/28分次（Fx），末次放疗时间为年01月09日，出院后仍无吞咽困难等特殊不适，规律行口腔撑开训练、口腔清洁，口腔开合正常3.5cm左右。
年03月，患者再次出现左侧颊部术区疼痛，并逐渐出现张口受限、言语稍含糊，就诊当地诊所考虑口腔溃疡，行中药口服治疗，症状未见明显好转，期间溃疡加重，伴见牙齿脱落，牙槽骨露出并部分坏死，于年08月就诊医院，考虑左侧颊部术区重度感染，建议行胃造瘘积极行口腔感染控制，家属拒绝；于年10月患者始出现饮水时液体返流入鼻腔；目前患者张口受限，吞咽不利，言语时带有鼻音，口腔溃疡、脓肿，饮水时偶有液体返流入鼻腔，为求进一步康复治疗就诊我科，由门诊拟“吞咽障碍”收入院治疗。02二．Objective（客观检查）
1.口颜面检查：言语含糊，下颌反射正常；双侧面部痛温觉对称存在；张口度约0.5cm，左侧咬肌活动减弱，右侧咬肌、颞肌活动正常。悬雍垂、软腭抬高幅度、咽反射检查不能配合；转颈耸肩对称有力，伸舌不能配合。牙齿放射性龋。
2.左侧颈前、面颊可见放射性损害，肌肉纤维化明显。颈部活动尚可。
3.吞咽反射功能评估：咽反射不能合作。
4.喉功能评估：喉上抬小于2cm。
5.摄食-吞咽等级评分：2分仅可进行基础吞咽训练，能经口进食，张口受限。
6.功能性经口摄食量表（FOIS）:1级，可经口进食。
7.吞咽造影检查（VFSS）-01-12
03三.1.Assessment（评估）
定位：CN-Ⅴ神经分布区域。
定性：口腔颊部粘膜肿瘤术后或者复发
诊断：口腔颊部粘膜肿瘤(术后)（吞咽困难、构音障碍）
依据：1）患者，男，69岁；2）以“口腔肿瘤术后吞咽困难9个月”为主诉入院；3）起病特点：慢性起病，逐渐进展；手术史明显；4）查体：张口度约0.5cm，左侧咬肌活动减弱，示齿、鼓腮、吹哨不利，味觉检查不能配合；悬雍垂、软腭抬高幅度、咽反射检查不能配合；转颈耸肩对称有力，伸舌不能配合；5）辅助检查：（-10-26）医院:左侧颊粘膜皮瓣旁溃疡处穿刺病理：见多量鳞状上皮细胞，少数上皮细胞有异形，结合病史，疑鳞癌。(-10-29)医院（左侧颊粘膜）涂片：见少数异形细胞，倾向癌。（-10-29）医院病理诊断书：（左侧颊粘膜，活检）鳞状上皮重度异型增生，癌变。（-10-31）医院核医学科PET检查报告单检查结论：1.左颊鳞癌术后，局部结节影，FDG高代谢，考虑为复发；左上颈淋巴结转移。2.右上颌窦慢性炎症；两下肺炎症可能；两侧肩周炎。3.前列腺钙化灶，FDG代谢欠均匀，必要时结合PSA。（-11-03）医院放射诊断报告（MR）：1.左侧颊部术后改变；2.左侧臼后三角和扁桃体区域占位，复发可能；3.左上颈部肿大淋巴结，转移可能。（-08-18）左侧颊部术后治疗后，左侧臼后三角区略致密，局部强化较前略明显；左侧上颈部淋巴结较前相仿；左侧翼内外肌前部片状强化；左侧上颌窦炎症。
目前存在的问题
1.口腔运动能力下降：唇闭合下降；张口受限；食物易滞留左侧齿颊之间伴疼痛，口腔清洁不良；
2.构音障碍，鼻音，饮水时呛咳，偶从鼻腔喷出；
3.进食量减少，营养不良。
三.Analysis（分析）
头颈部肿瘤及术后易导致吞咽障碍，术后尤其是放疗后，对患者吞咽的影响更大。患者的症状特点与其病变的解剖部位密切相关，如该例患者出现张口受限、左侧颊粘膜溃烂、硬腭及上颌骨破坏均已这些部位的损伤相关。
针对患者的情况，我们高度怀疑左侧颊粘膜部肿瘤复发的可能，建议多学科会诊，明确诊断。同时控制口腔感染，用PEG代替经口进食。
04四．Plan（治疗计划）
1、多学科会诊：耳鼻喉科、口腔科、康复科、内镜科、病理科。取粘膜活检，等待病理结果，根据结果决定是否进一步手术治疗；建议行PEG手术，患者拒绝。
2、康复治疗：
短期目标：①改善下颌活动度；②争取安全有效地进口进食。
长期目标：尽可能使患者的吞咽能力恢复到病前状态；
具体方法：
①加强口腔护理，我们用负压冲洗式牙刷对患者进行口腔护理，减少食物在口腔内残留。
②口腔器官的运动疗法：下颌前后方向运动；下颌上下方向运动；下颌左右方向运动；下颌研磨运动；双颊内缩运动；缩唇运动。
③头颈部放松训练：端坐，呼吸训练；耸肩绕肩运动；颈部米字操。
后续：患者病理结果，提示肿瘤复发，于是转上海九院手术治疗。后续情况，可持续