点击进入“智美圈”，专注美容整形
学习，从“智美圈”开始
过去几十年，面部年轻化技术得到很大的发展，新技术和新方法在临床上得到广泛应用。在临床治疗中，我们主要需要考虑以下几方面的问题：骨质吸收、表情肌收缩和脂肪萎缩。这些都受到环境和患者生活习惯的影响。需要特别注意眉间、眶周和鼻部，在这些部位进行注射填充容易损伤血管，导致血管堵塞和栓子形成。
肉*素对动态性皱纹的治疗在美容皮肤科已应用多年，但是不同类型的注射填充剂的发明改变了注射填充的一些观念。如今，填充物不单单用来填充、矫正面部脂肪的萎缩，也可以对面部轮廓进行重塑。应用好这些新技术需要我们对面部解剖进行更深入的了解，以免出现严重的并发症，如血管栓塞等。
一、皮肤的解剖皮肤是人身体最大的屏障，除了起到保护作用外，还能防止水分流失。皮肤的角质层，可通过化学和机械方法进行磨削，也可以用激光进行剥脱。重新上皮化需要有完整的基底层和毛囊皮脂腺单位。表皮的基底层含有黑色素细胞、朗罕氏（Langerhans）细胞和默克尔（Merkel）细胞。
真皮层是最重要的一层结构，含有胶原蛋白和弹性纤维及不同的细胞成分和血管，在皮肤皱纹的产生中扮演了重要角色。真皮层结实、致密、有弹性，针扎有阻力。由于含有敏感的痛觉神经，所以人会感到疼痛。注射到真皮层会形成痛而表浅的皮丘。
皮下层含有脂肪组织，位于真皮层下，分为网状层和板状层，网状层含有丰富的血管和神经，两层之间有一层薄薄的筋膜。皮下层中有筋膜包绕的多个脂肪室。皮肤的厚度、脂肪室的大小和位置在面部老化过程中都发生了明显的变化。
阿莱特（Arlette）和特罗特（Trotter）在年发现鼻唇沟的皮肤厚度为1.32~1.55mm。考虑到针尖长度为0.75~0.95mm，针头直径0.3~0.4mm，所以他们认为注射时针头呈30°会达到真皮浅层，呈45°会达到真皮深层，也可以透过皮肤观察针尖的具体位置。但目前这种注射方法已经过时了，因为面部不同部位的皮肤厚度也不同。大部分情况下，填充剂都是注射到皮下浅层，而不是真皮层，即使是非常有经验的医生也不容易做到。
二、面部真皮和皮下组织额部的皮肤要比下面部皮肤厚，皮下包括：皮下组织、帽状腱膜、部分SMAS、腱膜下蜂窝组织和骨膜。由于局部解剖的原因，治疗额纹时，注射剂量稍多一些就容易出现皮丘、结节或线条，很容易让人发现。但随着新产品的不断发明，如非颗粒状玻尿酸以及新的注射方法的不断出现，额部填充的治疗效果越来越好。
颞部区域，皮肤相对较薄，常常可以看到跳动的颞浅动脉。颞部的皮下结缔组织厚，有深、浅两个脂肪室。浅脂肪室可向下延伸到耳前，而深脂肪室可向内延伸到颊部。在皮下层，有大量的颞动脉分支与颞神经分支相伴走行。填充剂注射到血管内会形成游走性栓子到达面部任何区域甚至颅内，造成视力障碍或皮肤坏死。由于这种解剖特点，有些医生喜欢用钝针注射，或在骨膜层单点注射，注射位置在颞窝上方，一般距离眉毛和颞线各1cm。这个部位注射比较安全，正好避开了颞浅动脉。当注射量大时，也可以避免填充剂游走到面部其他区域。面部表浅脂肪层有致密的纤维组织，在额部、眉间、眶周和颞部较薄（图17-1）。
图17-1表浅脂肪层有致密的纤维组织，在额部、眉间、眶周和频部较薄
眼轮匝肌下脂肪（SOOF）位于颧弓肌肉下，通过一层薄薄的眶颧隔膜与眶内脂肪分开。SOOF下垂会导致眶缘外侧的组织臃肿。当对内侧的泪沟和外侧睑额沟进行注射时，需要注意内此韧带和外毗韧带的位置（图17-2）。这些韧带不仅在我们治疗内侧泪沟和外侧睑额沟时需要注意，就是治疗上眶缘时也要注意。上、下眶缘需要分开单独进行注射填充，因为注射过程中填充物不会通过内、外毗韧带在上、下眶缘之间移动
图17-2（a、b）内眦韧带、外眦韧带及眼轮匝肌
眉毛位置有自己的标准参数。当在面部填充、肉*素注射和面部雕塑时需要予以考虑。眉毛位置应该在发际缘下5~6cm处，眉头应该在鼻翼缘垂线内眦上1cm处，眉尾在口角至外眦的连线上。眉毛的内外侧应该在同一个水平线上（图17-3）。女性的眉毛位于眶缘上方，呈弧形，最高点在角膜外侧垂线上，即眉毛内2/3与外1/3交界处。男性眉毛较短，位于眶上缘稍下方。
图17-3眉毛位置的标准参数
颧部、鼻唇沟和颧部的脂肪组织致密。颧部脂肪垫分为颊部和下颌部，在肌肉之间可见此脂肪垫的深部。颊脂肪垫位于咬肌前缘，颊筋膜的深面。注射填充时需要分析这些解剖位置，以平衡面部轮廓和注射量及注射深度之间的关系，达到自然的整形效果，而不是让人一眼就看出是个整形脸。也应该适当考虑男性与女性之间的轮廓差别。
在颧突位置，我们需要考虑肌皮穿支血管以及颧神经孔，后者有的人有2个。随着年龄的增长，SOOF和眶内脂肪会下垂，使人出现眼袋。颧部松弛会形成颧部前下脂肪下垂，外上脂肪流失，使鼻唇沟加深，微笑时在颊部出现多条皱纹，颧下出现皱褶。面部软组织下垂也会导致颧骨轮廓显现，这些都需要通过注射填充的方法进行矫正。图17-4显示的是面部脂肪垫。
图17-4（a）显示的是浅层脂肪室。（b）箭头指的是眼轮匝肌后脂肪（ROOF）。（c）显示的是深层脂肪室。1.鼻唇脂肪室；2.颊内侧脂肪室；3.颊中部脂肪室；4.外侧颞颊脂肪室；5.颞脂肪室；6.表浅睑脂肪；7.下睑脂肪；8.眼轮匝肌下脂肪（内侧部分）；9.内侧深脂肪室（内侧部分）；10.内侧深脂肪室（外侧部分）；11.颊脂肪垫的颊突；12.眼轮匝肌下脂肪（外侧部分）
笑肌和颈阔肌在腮腺咬肌区与皮肤粘连。面神经（图17-5）和腮腺导管（图17-6）位于SMAS下、咬肌和颊脂肪垫前方。当在这个部位进行注射填充时，需要记住，腮腺导管正好位于口角与耳屏连线下。需要小心避开腮腺导管，以免造成腮腺瘘。腮腺咬肌筋膜（结缔组织层）为笑肌的起点，前者包绕腮腺和咬肌。
图17-5（a、b）面神经
图17-6（a、b）腮腺导管
皮肤、软骨、鼻骨以及结缔组织和韧带形成完整的鼻部组织结构。鼻部中下1/3的皮肤厚，移动度小，而上2/3皮肤薄，移动度大（图17-7）。尽管鼻部各组织结构紧紧地联系在一起，但在鼻部进行注射填充时一点问题也没有，选择好适应证，注射后填充剂很少发生游走（取决于注射的量、注射技术以及所用产品）。
图17-7鼻部结构包括皮肤、软骨和鼻骨
唇周的皮肤厚。唇红缘是唇部黏膜和皮肤的过渡区域，表皮薄而细腻。在外侧口角，肌肉和唇黏膜紧紧粘连在一起。在人体老化过程中，嘴唇的不断运动导致口周皱纹的出现，俗称“吸烟纹”。嘴唇的内侧部分有血管走行，黏膜与肌肉紧紧贴在一起，所以注射填充时需要在真皮层内进行。医生需要选择合适的注射填充剂以达到理想的治疗效果，避免过度矫正。唇部血管走行迂曲，注射过程中容易损伤血管，导致血肿的出现。
颏部皮肤薄，颏肌正好位于皮下，降下唇肌位于颏肌两侧，再靠外为降口角肌和颈阔肌（图17-8）。颏部脂肪组织位于SMAS浅面，通过纤维组织与皮肤紧密连接，再向外侧，各种组织通过支持韧带固定到下颌骨上。由于这种结构特点，当在颏部进行大剂量填充注射时，患者会很长时间感觉不舒服。
图17-8颏肌、降下唇肌、降口角肌和颈阔肌在颏部联系紧密
耳垂也可以进行注射填充，以矫正年龄性耳垂松垂，或对再造的耳廓进行塑形。注射填充不仅可以丰耳垂，对耳垂塑形，而且可以改善耳部的轮廓。耳垂结构精细，表皮较薄，真皮和皮下组织厚度适中。皮下组织中的血管较细，分布均匀。
三、面部分区上面部的分界线为耳屏至外眦、眉毛及鼻根的连线。中面部的下界为耳屏与口角连线，沿着上唇至对侧耳屏。下面部的边界为颏部至下颌缘（图17-9）。
颞部的前界为颧骨的颞突，后界为乳突上，上界为颞线，下界为额弓。颞部的骨骼包括额骨、蝶骨、顶骨和颞骨。
颞肌筋膜下有一层潜在的间隙。颞部脂肪分为浅层脂肪室和深层脂肪室。颞深脂肪室位于颞肌表面，颞肌筋膜下，与咬肌和颊部相交通。
颞下区域的上界为蝶骨大翼，下界为下颌骨体，外侧为下颌骨升支的内侧面，内侧为翼突外侧板及喉内肌和喉外肌，前面为上颌结节，后面为腮腺。
眶部分为外眦部、内眦部及上下眼睑部。
眶下和颧颊部的前界为鼻部、鼻唇沟、唇颊沟，后界为咬肌前缘，上界为眶下缘，下界为下颌骨体。颊部的上界为颧复合体，下界为下颌骨，它的形状取决于腮腺、肌肉和颊脂肪垫。在颧颊部的肌肉深面，为口腔黏膜，分布于口腔上下前庭及骨膜表面。
颧突的标准位置在外眦垂直线外10mm，水平线下15mm。颧突发育不良会使上颌骨变长，在大多数情况下，会使中面部显得凹陷。颧下三角为倒三角形，上界为颧突，内侧为鼻唇沟，外侧为咬肌。
腮腺咬肌区的前界为咬肌前缘，后界为颞骨的乳突和胸锁乳突肌的前缘，上界为额弓与外耳道的连线，下界为下颌骨体与乳突的连线。翼腭窝位于面部深面，腭骨的上方，蝶窦的下方，翼窝的前方，眼眶和上颌窦的后方，鼻腔的外侧，颞下窝的内侧。翼腭窝呈倒金字塔形，底在上方，尖在下方，有4个壁。
鼻部的上界为双侧眉头连线，下界为鼻翼基底，外侧为内眼角和鼻唇沟。鼻部分为鼻根、鼻背、鼻尖和鼻孔。鼻背包括左、右两个侧壁，鼻孔对应于鼻背的下半部。鼻唇角男性为90°~°，女性为°~°。
嘴唇的上界为鼻基底，外侧为鼻唇沟，下界为颏唇沟，下外侧为唇颊沟。嘴唇不单单指红唇部分，嘴唇上至鼻子，下至颏部。唇部的精细结构包括白线（为唇黏膜和皮肤的过渡区）、唇珠、丘比特弓（呈V形）、唇红缘、口角（轻度上扬）。上、下唇比例为1：1.。人中位于上唇中部，有2条垂直的人中嵴，人中的下部凹陷，形成丘比特弓。
颏部的上界为颏唇沟，下界为下颌骨体，外侧为唇颊沟。颏部是两侧须孔之间的下颌骨部分，再向外为下颌骨体后半部，包括下颌角和下颌骨升支。颏下区域位于颏部下方，两侧颈阔肌束带之间，形成颏颈角。
四、面部骨骼构成颅腔的骨骼包括额骨、筛骨、枕骨、颞骨和顶骨，颞骨和顶骨为成对骨。额骨、鼻骨、泪骨、颧骨、上颌骨和下颌骨为面部的骨骼。犁骨形状奇特，腭骨和下鼻甲骨为成对骨，位置较深。鼻部、颧部和颏部的假体植入和注射填充位置要深，一般位于骨骼的表面（图17-10~图1-12）。
图17-10面部骨骼
图17-11颅骨侧面观
图17-12下颌骨。下颌角位于下第3磨牙的下后方
额部前额部的骨骼为额骨，在尾侧端与鼻骨连接。鼻根（图17-13）是额骨与鼻骨的交界处，鼻根与眉毛之间的区域为眉间。眉毛从眉间开始向两侧延伸。
眶部眼球位于眶腔内，眼眶分为上、下、内、外4个边缘。
额骨构成上睡缘，眶上血管神经从眶上切迹发出（图17-13）。如今，临床上常将瞳孔中线定为面部3个神经孔的体表标志，而不再采用角膜内侧垂线作为面神经孔的体表标志。眶上缘外侧止于额骨的额突。在每侧的眶上缘，附着有眼轮匝肌。眶下缘为额骨和上颌骨，眶内侧缘为上颌骨、泪骨和额骨。在眶下缘下方瞳孔中线上有眶下孔（图17-12），有眶下血管神经穿出。
颧突颧骨在匪缘的外下方形成额突，下方为上颌骨。因此额骨有一个外侧面和眶面，分别形成颞窝和眶外下壁。颧骨的额突和额骨的颧突相连接。颧骨的外侧有颧面孔（图17-13），在此部位阻滞麻醉可以减轻颧部治疗时的疼痛感。
图17-13鼻根，眶上切迹和面部的骨孔
鼻骨鼻骨与上颌骨连接，前端形成梨状孔（图17-10）。双侧鼻软骨通过纤维组织固定在梨状孔周围。下外侧软骨的内侧脚和外侧脚过渡部分为穹隆，是形成鼻尖的解剖基础，皮肤、韧带和软骨联合在一起对鼻尖提供支持。鼻骨的上界为鼻额缝，外下与上颌骨连接。鼻腔由鼻中隔分为左、右两侧。鼻中隔的前半部分由软骨构成，后半部分由筛骨和犁骨构成。鼻腔的侧壁有3~4个弯曲的骨性结构，为鼻甲。每个鼻甲的下方通道叫作鼻道。梨状孔下缘的中间部位是鼻前惰（图17-14）。
图17-14鼻腔的外侧壁有3~4个鼻甲
上颌骨双侧的上颌骨形成上颌，在6~12岁，上颌骨的生长决定了面部的长度。随着年龄的老化，上颌骨缓慢发生骨质吸收，颊部脂肪也会出现下垂和萎缩，造成整个面部的下垂。
上颌骨有上颌窦；上颌骨的额突与颧骨相接，额突向上与额骨相接，腭突于水平方向与对侧相接，形成上腭，牙槽突上有牙齿生长。这种金字塔结构在面部中央构成骨性鼻腔。上颌骨的眶面形成眶底，颞下侧面形成颞窝的前壁。上颌骨表面有肌肉覆盖。
眶下血管神经由匪缘下1cm的眶下孔中穿出（有的人眶下孔有2个）。上牙位于上颌骨的牙槽突上。两侧上颌骨在中间连接部分叫作前颌，有切牙生长。
下颌骨下颌骨是面部最大、最强壮的骨骼。下牙长在下颌骨的牙槽突上。在第2前磨牙下是颏孔，有颏血管和神经穿出。局部阻滞麻醉时，可参考瞳孔中线定位。下颌骨呈U形，有左、右两个分支。第3磨牙的后下方为下颌角（图17-11），角度为°~°，平均为°。
颏联合是下颌骨的中间部分，向前最突出的部位叫颏点。下颌骨的下半部分是下颌骨基部，二腹肌窝位于下颌骨基部或联合处。下颌角前方约4cm有1条面动脉沟，面动脉走行在其中。咬肌止于下颌角和下颌升支。
下颌骨的牙槽突随着年龄的增长会发生骨质流失，导致牙齿脱落，出现下面部老化。骨质吸收导致下颌骨变薄、变窄，造成面部下垂，影响面部外观。尽管这个部位对临床治疗非常重要，但我们也不能忘了眶周、颞部、颧弓及面部其他区域的骨质也会发生吸收，也需要进行治疗（图17-15、图1-16）。
图17-15颅骨的老化
颞骨颞骨分为鳞状部、鼓部、茎突、乳突部和岩部。鳞状部和乳突部是最复杂的部位，我们将详细进行描述。颞骨的鳞状部与顶骨的鳞状部相连。颞骨的颧突向前与颧骨相连形成颧弓。颧弓的上界对应于大脑的下半球，有颞筋膜附着。咬肌起于颧弓下缘的深面，颞下颌关节的外侧韧带止于颜弓根部结节（颧弓体下缘），下颌窝位于颞骨的颧突根部下方和颞骨鼓部之间。
外耳道位于下颌骨踝状突的后方，长约3cm，里面有鼓膜。外耳道的顶和后侧壁由颞骨的鳞状部构成，外耳道壁的其余部分由颞骨的鼓部构成。
颞骨的后半部分是乳突，与鳞状部连接。乳突为一斜向下的突起，两侧乳突上有乳突孔，乳突上有很多肌肉附着。乳突的前半部分通过鼓膜乳突缝与鼓膜连接。鼓膜乳突缝是交感神经的耳分支走行通路。
颞窝颞线起自额骨的颧突，向上后方沿着额骨和顶骨走行，呈弧形，后方与颞骨的乳突根部相连。
颞窝中有颞肌，位于颞线与颧弓之间。颞肌起自颞窝底。顶骨、额骨、蝶骨大翼和颞骨鳞状部会合处为翼点，对应的颅内侧面有脑膜中动脉走行，位于脑外侧沟内。翼点的体表投影位于额骨额突后4cm处，距离颧弓上4cm。
颞肌和深部的血管神经越过颧弓下间隙到颞下窝。颞下窝位于上颌骨后方，颞窝的内下方，颞下窝顶部由蝶骨大翼的颞下面构成。颞下窝的内壁为翼突的外侧板，外壁为下颌骨的升支和冠状突。颞下窝中有翼内肌和翼外肌、上颌动脉及其分支以及翼静脉丛，下颌神经、上颌骨、鼓索也是其中一部分。上颌骨通过眶下缝与眶部相连，并延续为翼上颌裂。翼上颌裂有上颌动脉和神经穿过（位于眶尖下）。
观看医美视频
长按右侧