鼻内窥镜下颅底腹外侧入路的外科解剖学研究
来源：ReceivedFebruary15,;AcceptedMay2,
摘要：
作者描述了经鼻内窥镜入路(EEA)入路至颅底腹外侧部的外科解剖学。腹外侧颅底可分为上下侧颅底两部分。上侧颅底包括海绵窦和眶，下侧颅底包括岩尖、Meckel‘s腔、咽旁间隙、颞下窝等。要进入上侧颅底，只需简单地打开筛窦，就可以充分暴露这一区域。要到达下外侧颅底，筛窦切除术后经翼突入路是提供这一区域广泛显露的关键步骤。了解外科解剖学对于通过经鼻内镜入路EEA治疗颅底腹外侧部病变是强制性的。应根据病变的大小、位置和类型采用适当的、侵入性较小的入路。
介绍：
在过去的十年中，鼻内窥镜入路(EEAS)已被广泛用于处理各种腹侧颅底病变。1-7)由于EEA提供了进入腹侧颅底的最直接途径，同时省去了对关键神经血管结构的牵拉和操作，因此对于这一深部外科领域，它似乎是一种比传统的颅底开放入路更具侵入性和更充分的入路。腹侧颅底可分为矢状面和冠状面两个平面，以鞍底为中心。1-3)冠状面表示位于鞍底外侧的区域，即腹外侧颅底。腹外侧颅底的经鼻内镜入路EEA因其解剖学复杂性而相对复杂。作者描述了腹外侧颅底行经鼻内镜入路EEA的循序渐进的外科解剖。
材料和方法
俄亥俄州立大学(OhioStateUniversity)耳鼻喉科和神经外科视觉空间外科创新解剖实验室(Alt-VISION)医院(LariboisièreHospital)颅底外科解剖实验室使用身体头部进行了解剖。采用无明显颅内病变的新鲜身体头颅，静脉系统和动脉系统分别注入蓝色和红色乳胶进行解剖。头部用标准的颅骨固定钉固定在与活体手术入路相似的位置。内窥镜(KarlStorzGmbH，Tuttlingen，德国)用于解剖和摄影。我们使用了18厘米长，直径4毫米，0°，30°和70°镜头的内窥镜，通过光缆连接到光源，并连接到装有3个电荷耦合装置的高清晰度传感器的相机上。使用KarlStorzAida系统(KarlStorzGmbH，Tuttlingen，德国)记录和存储图像。
外科技术
鼻部操作是通过一个鼻孔或两个鼻孔进行的。两个中鼻甲都是横向动员的，而不是牺牲它们。如有必要，可以移除中鼻甲以扩大手术范围。对于单侧入路，在中鼻甲前缘水平垂直切开一侧的鼻中隔粘膜(图1A)，并在骨膜下解剖以到达犁骨(图1B)。对于双侧入路，鼻孔内的鼻中隔粘膜从自然开口开始向中鼻甲前缘的点水平切割(图1C)，保留了切割线以上的嗅黏膜。随后，向下解剖两侧的鼻中隔粘膜，露出犁骨(图1D)。如果预计术后脑脊液漏或颈内动脉外露，应事先准备好带血管的鼻中隔瓣，或根据需要建立颅底重建用的鼻中隔瓣。8，9)单侧入路时，鼻中隔骨骨折并向对侧移位，双侧入路时将其移走，从而形成一条双侧走廊，以增加活动的自由度。
图1鼻腔内的手术切面。对于单侧入路，在中鼻甲前缘水平(A)垂直切开一侧的鼻中隔粘膜，并在骨膜下解剖至犁骨(B)。(C，D)不准备鼻中隔皮瓣的双侧入路，鼻中隔粘膜从鼻孔自然开口开始向中鼻甲前缘(C)点水平切开，然后向下解剖，露出犁骨(D)。(C，D)双侧入路不准备鼻中隔皮瓣，鼻中隔粘膜从自然开口向中鼻甲前缘(C)点水平切开，然后向下解剖，露出犁骨(D)。如有必要，可用粘膜切开的前上延伸制作鼻中隔皮瓣。IT：下鼻甲，MT：中鼻甲，NM：鼻中隔粘膜，NS：鼻中隔，SR：蝶骨，VB：犁骨
筛窦切除术拓宽了一条通向颅底腹外侧部的手术走廊。筛窦切除的范围(部分或全部筛窦切除)应根据进入的区域进行安排。完整的筛窦切除术始于钩突切除术。切除钩突以显示通向筛泡的半月裂（筛窦漏斗或额隐窝）。随后，可以使用切割钳或显微清理器进行前、后筛窦切除术。在筛窦切除术中，由于筛窦外侧缘附着在眶纸板上，应注意不要不必要地损伤纸板或眶内脂肪。
入路至上外侧颅底
腹外侧颅底可分为上侧颅底和下侧颅底两段。上侧颅底包括海绵窦和眶，下侧颅底包括岩尖、Meckel‘s腔、咽旁间隙、颞下窝等。要进入上侧颅底，只需简单地打开筛窦，就可以充分暴露这一区域。
海绵窦入路广泛蝶窦切开后，可以观察到几个重要的手术标志，包括内侧和外侧的视神经颈内动脉隐窝(OCR)和颈动脉突起(图2A)。10，11)外侧OCR是一个骨凹陷，与视柱相对应，是位于前床突下方的骨性延伸；因此，它是海绵窦显露的一个重要的手术标志，表明视神经和颈内动脉的连接处。要进入海绵窦，大多数情况下，后筛窦切除术就足够了。12、13)用高速微钻和克里森咬牙钳打开海绵窦前的骨窗。使用吲哚青绿的多普勒超声探头或荧光成像系统可用于指示海绵窦内颈内动脉(ICA)的位置。14)切开覆盖海绵窦内侧和前方的硬脑膜暴露颈动脉以及海绵窦内的视神经、滑车神经、外展神经和三叉神经(图2D)。在海绵窦操作过程中，脑神经监测对于避免脑神经损伤是必不可少的(13，15，16)
图2海绵窦入路的外科解剖学分步切面。(A)鼻内窥镜下蝶窦内侧切面。蝶骨扩大切开术显示了几个重要的外科标志，包括内侧和外侧的视神经颈内动脉隐窝OCR和颈动脉突起CP。(B)视神经颈内动脉外侧隐窝表示颈内动脉与视神经的连接处。(C)视神经颈动脉外侧隐窝与视柱相对应，视柱是位于前床突下方的骨性延伸。(D)右侧海绵窦硬脑膜开口，露出海绵窦内容物。CP：颈动脉隆起，ICA：颈内动脉，LOCR：视神经颈内动脉外侧隐窝，MOCR：内侧视神经颈内动脉隐窝，OC：视神经管，ON：视神经(覆盖硬脑膜鞘)，PS：蝶骨平台，S：鞍区，V1：三叉神经的第一支，V2：三叉神经的第二支，III：动眼神经，IV：滑车神经，VI：外展神经
经眶入路
经眶入路始于彻底的前后筛窦切除术，暴露眼眶内侧壁(图3A)。将眶纸板打开进入眼眶周围，直到只剩下一层纸一样薄的骨块；然后用Cottle升降机将其取出，完成眼眶内侧壁的减压(图3B)。手术之后可以对视神经管的内侧部分进行减压。即使蝶窦充气不充分，在蝶窦内部看不到视神经管，也能很容易地从眶内辨认出视神经管；因此，视神经管上的钻孔应该从眶侧向近侧进行(图3C和3D)。如果需要，该入路可以延伸到视神经管内间隙，打开眶周，露出内侧和下直肌群。
图3经眶入路手术解剖学分步切面。(A)左侧前、后筛窦全切除术后，眶纸板暴露。(B)将眶纸板钻至眶周只剩下一层纸一样薄的骨块，然后用Cottle升降机将其取出，完成眶内侧壁的减压。(C)在视神经管上钻孔，以减压视神经管的内侧部分。(D)切除显示眶周和视神经硬脑膜鞘的眼眶和视神经管上的骨。LP：纸板，ON：视神经(覆盖硬脑膜鞘)，PO：眶周。
下侧颅底经翼突入路
翼腭窝由翼突后缘、腭骨前内侧和上颌前外侧构成。经翼突入路是到达下侧颅底的关键步骤，可提供该区域的广泛暴露。17、18)经翼突入路始于上颌窦造口(图4A)。上颌内动脉终末支、蝶腭动脉和鼻后动脉在蝶腭孔被识别和解剖(图4B)。该孔位于上颌窦后壁上三分之一的后方。打开一个宽阔的上颌窦窗，用克里森咬骨钳或高速钻头去除上颌窦腔后壁。这样就暴露了翼腭窝(图4C)。在暴露翼腭窝的同时，骨膜下剥离有助于保留翼腭窝的内容物，特别是脂肪组织，并使剥离更容易。蝶腭动脉和鼻后动脉可以分开，并使用双极电灼器进行侧向彻底凝固，暴露翼管(图4D)。翼管的位置通常位于蝶骨翼突内侧翼骨板的附着点。管内的翼管神经和动脉可以被凝结和分离，以便随后对翼腭窝的内容物进行侧化，并识别翼管和圆孔(图4e)。17、19、20)影像引导可能有助于确认暴露的充分性。
翼管是一条弯曲的骨管，从翼腭窝向后延伸至破裂孔，穿过蝶窦底部。翼管内的神经和动脉在破裂孔水平，朝向从岩部ICA水平段到垂直段的过渡点；因此，通过安全地识别岩骨ICA，翼管可以作为岩斜交界处的开口。20)一旦翼管被识别，钻探就可以沿着它的下部和内侧朝向岩部ICA谨慎地进行(图4F)。这使您可以安全地钻取骨头，避免颈内动脉损伤。V2和翼管之间的骨也可以用高速钻头和咬牙钳移除，暴露覆盖在Meckel腔前表面上的骨膜硬脑膜层。21)蝶骨和蝶窦的气化会产生一条自然走廊，允许外科医生通过最少的钻孔或操作颅内结构来接近各种神经血管结构。22，23)硬脑膜开口应该从圆孔开始，沿着V2到达Meckel腔，以避免。以及海绵窦内的脑神经(III、IV、VI)(图4G)。
图4经翼突入路和Meckel‘s腔入路的手术解剖学分步切面。(A)暴露上颌窦后壁的上颌窦造口术。取骨术可从位于翼腭窝超内侧缘的蝶腭孔开始。(B)部分切除上颌窦腔后壁，显示翼腭窝内蝶腭动脉。(C)切除窦腔后壁，显露复盖骨膜的翼腭窝内容物。(D)翼腭窝暴露翼管和圆孔的内容物的外侧移位。(E)切断翼管，以便随后侧化翼腭窝的内容物。(F)在翼管下方以及V2和翼管之间的骨钻取至岩尖。(G)切开骨膜硬膜层，露出海绵窦和Meckel‘s腔周围的所有内容物。FR：圆孔，GG：三叉神经节，ICA：颈内动脉，PPF：翼腭窝，PWA：上颌窦后壁，VC：翼管，V1：三叉神经第一支，V2：三叉神经第二支，V3：三叉神经第三支，III：动眼神经，IV：滑车神经。
颞下窝入路
颞下窝是位于颅中窝底下方、上颌骨后方的解剖空间，包含咽旁间隙和咀嚼肌间隙。对于翼突颞下窝剥离术，上颌窦开口术向前延伸，直到露出带有背咬器或微清理器的鼻泪管和翼骨板的底部(图5A-5D)。鼻泪管应切开，以保持其开口完整，维持其功能(图5B)。虽然翼内肌和翼外侧肌的存在使解剖变得困难，但沿翼外板的骨膜下解剖将引导你进入颞下窝、卵圆孔和下颌神经(图5E-5G)。影像引导有助于确定卵圆孔和下颌神经的位置。该入路可延伸至棘孔，然后延伸至咽旁颈动脉。24、25)棘孔和脑膜中动脉位于卵圆孔的后方和外侧。咽旁颈动脉在棘孔和卵圆孔后面进入颈动脉管。
图5颞下窝入路的外科解剖学分步切面。(A)从牺牲下鼻甲开始的上颌窦开口术。(B)位于鼻窦前缘的鼻泪管。管道应该被广泛分离，以保持其功能完好无损。(C)打开翼腭窝。(D)经翼突入路暴露翼骨板底部。(e，f)沿翼外板骨膜下解剖，寻找卵圆孔。(G)颞下窝入路的最终视图，显示卵圆孔周围的内容物。FO：卵圆孔，FR：圆孔，IT：下鼻甲，LPP：翼外板，MS：上颌窦，NLD：鼻泪管，NS：鼻中隔，PB：翼体，PWA：窦后壁，SF：蝶腭孔，TB：颞底，VC：翼管，V3：三叉神经第三支，V3br：第三支；LN舌神经；IA（N）下牙槽神经.
讨论在颅底手术中，尤其是对于颅底腹侧病变，经鼻内镜入路EEAS已成为传统经颅入路的一种重要替代方法。在鼻操作和蝶窦切开后，在内窥镜下提供了一条通向整个腹侧颅底的宽直的手术走廊，而不需要脑回缩。由于过去十年来技术和器械的进步，EEA的范围正在不断缩小。4)EEA可以根据其解剖方向分为矢状面和冠状面，以鞍区为中心。1-3)矢状面入路从额窦到第二颈椎进入腹侧颅底，1)2)鼻腔内的手术操作相对简单，与冠状面模块相比，其阻塞结构较少。同时，由于解剖学的复杂性，冠状面的入路相对复杂，暴露的病变向外侧延伸至眶顶中线、颅中窝底和颈静脉孔。(3、18、21、26、27)在冠状面解剖时，有几个阻挡性结构，如鼻甲、筛窦和上颌窦、翼腭窝、颈内动脉和脑神经。(3、18、21、26、27)。因此，了解手术解剖学对于EEA治疗颅底腹外侧部病变是必要的。使用身体头部和/或训练模式的实验室手部训练是获得EEA.28，29的解剖学知识和外科技能的重要和必要的一步。)
表1总结了颅底腹外侧的EEAS的适应症和局限性。在冠状面上，最关键和最具决定性的结构是颈内动脉，血管损伤更多地与腹外侧病变(ICA外侧)的治疗有关。30)翼管和外侧OCR是蝶窦周围和内部的两个重要的手术标志，用来指示ICA的位置，从而可以在ICA附近安全地进行手术操作。10)手术器械，如导航系统、多普勒超声等。14-16)由于EEA使用鼻腔鼻道作为通往颅底的手术通道，鼻窦创伤是许多患者术后并发症的主要来源。31-33)虽然大多数鼻腔疾病是一过性的，并在几个月内消失，但在更复杂的手术中，症状可能会持续更长时间。具体地说，扩大EEA并切取鼻中隔皮瓣与术后即刻嗅觉和粘液纤毛清除障碍有关，这有时会成为永久性疾病，并降低患者的生活质量。因此，根据手术解剖进行术前手术规划，对于尽量减少鼻内操作，预防鼻窦并发症，获得良好的手术效果具有重要意义。
表1鼻内窥镜下颅底腹外侧入路的适应证和局限性总结
关键标志
适应症
限制因素
海绵窦入路
后筛窦LOCR颈动脉突起
海绵窦肿瘤
脑神经(III、IV、V、VI)ICA(C2、C3、C4)
经眶入路
LOCR眶纸板
眼眶肿瘤创伤性眼病Graves眼病
视神经
经翼突入路
蝶腭孔、翼管、圆孔
Meckel腔内肿瘤、颞下窝肿瘤
脑神经(V，VI)ICA(C4，C5)
颞下窝入路
翼外板、卵圆孔
颞下窝肿瘤
LPtMLVPCCA
CCA：颈动脉，ICA：颈内动脉，LOCR：外侧视神经颈内动脉隐窝，LPtM：翼外肌，LVP：腭帆提肌。
结论
我们展示了腹外侧颅底行经鼻内镜入路EEA的手术解剖学。了解外科解剖学对于通过EEA治疗颅底腹外侧部病变是强制性的。应根据病变的大小、位置和类型采用适当的、侵入性较小的入路。
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RHOTON曾经说：哪怕只有一个人从中获益，也达到了目的。
也有人说：驽马十舍，不耻最后，以迂为直，也可以达到目的。
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