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五、面部主要肌肉的解剖当讨论注射填充和面部老化时，我们不得不提到面部肌肉。肌肉运动与注射填充物的治疗效果、治疗维持时间及注射填充物的扩散密切相关。面部肌肉已于肉*素注射的相关章节进行了详细描述。
额肌位于前额，呈四边形，止于帽状腱膜。额肌分为左、右两块，由表浅筋膜包绕。额肌的功能是提升眉毛，并在额部形成额纹（图17-17）。
皱眉肌起自眶内上缘，止于额肌和眉部皮肤。皱眉肌收缩可以将眉毛拉向中间，并加重眉间纹（图17-17）。
降眉间肌起自鼻骨，止于额部皮肤。降眉间肌收缩将眉毛向下拉，并形成眉间横纹（图17-17）。
图17-17（a、b）额部表浅筋膜及额肌、皱眉肌、降眉间肌和口轮匝肌
眼轮匝肌脸部起自内眦韧带和邻近眶骨。眼轮匝肌的眶部起自额骨的眶突和上颌骨的额突以及内毗韧带（图17-2），与横行的鼻肌连在一起。眼轮匝肌是环形的括约肌，外侧眼轮匝肌收缩会下拉眉毛。
颞肌分成两部分：浅头和深头。颞肌浅头起自颞窝，深头起自筛骨结节。颞肌止于下颌骨的冠状突和踝状突，起到提升下颌骨的作用。
翼内肌和翼外肌位于颞下窝。翼外肌的上支起自蝶骨大翼的颞下面和颞下峭，止于颞下颌关节的关节囊和关节盘。翼外肌下支起于翼外板的外侧面，向后外方走行，止于踝突颈部的关节翼肌窝。它们的作用是延长并稳定关节盘，起到张嘴的作用。翼内肌起自翼外板的内侧面、翼窝、腭骨锥突、上颌结节，止于下颌骨的内侧面，作用为提升下颌骨，与咬肌具有协同作用。
在眶下、额部和颊部区域，有以下肌肉。
眼轮匝肌下半部，起到闭眼作用，起自泪骨、上颌骨额突和眶周皮肤。提上唇鼻翼肌（图17-18）的作用主要是提升上唇和鼻翼，也参与开大鼻孔，起自上颌骨额突，止于鼻翼。颧小肌起自额骨体，止于上唇，主要将上唇向后上牵拉。颧大肌（图17-18）起自颧骨的颞突，止于口角，主要将口角向后上牵拉。
笑肌将口角向后轻轻牵拉（图17-19）。
图17-18（a、b）提上唇鼻翼肌和口角的肌肉
图17-19笑肌和颈阔肌
笑肌起自腮腺咬肌筋膜，止于口角。提口角肌（图17-20）的作用主要是提升口角。颈阔肌的作用是牵拉颈部向下，并将口角向下外侧牵拉。颊肌从翼下颌缝的后方向前走行，主要将口角向外后方牵拉，并保持颊部在咀嚼、吸吮、吹口哨时的张力。颊肌起自口腔前庭磨牙部位的上颌骨牙槽突、上颌骨结节、腭骨的锥突、翼钩、翼下颌韧带及下颌骨牙槽突的口腔前庭面，止于口角。颊肌位于颊脂肪垫的后方，向前延伸到口轮匝肌。咬肌（图17-17、图1-20）位于腮腺咬肌区域，分为深、浅两部分。浅支起自颧弓前2/3下缘，深支起自额弓后1/3的内侧面。咬肌止于下颌骨的外侧部分，主要作用是提升下颌骨。
图17-20（a、b）咬肌和提口角肌
鼻肌止于鼻翼，可开大鼻孔，鼻肌的鼻背横行纤维可压低鼻孔（图17-21）。降鼻中隔肌（图17-22）可在微笑时降低鼻尖。口轮匝肌位置表浅（图17-17、图1-22），止于唇周皮肤和唇黏膜，形成括约肌，与周围肌肉联系紧密，负责唇部提升、降低、闭合以及其他复杂动作。切牙肌是细小的肌纤维，主要作用是使嘴唇贴向牙齿，使嘴唇在闭合时向前突出。唇部的提肌从内向外分别为提上唇鼻翼肌、提上唇肌、颧小肌和颧大肌。唇部的降肌包括降口角肌、降下唇肌和颏肌。降口角肌和颈阔肌将口角向外下牵拉。此部位SMAS松弛会形成木偶纹。在颏部区域，降口角肌起自下颌骨体（第1磨牙位置），止于口角。降下唇肌也起自下颌骨体（降口角肌起点的上方），止于下唇。颏肌起自颏窝（颏结节上方），止于下唇，使下唇外翻，并使颏部突起（图17-23）。
图17-21（a、b）鼻肌
图17-22（a、b）降鼻中隔肌
图17-23（a、b）颏部肌肉
六、面部感觉神经面部感觉神经的临床意义是在手术时进行局部阻滞麻醉。感觉神经穿出的骨孔也是注射填充时需要避开的位置，以防造成血管栓塞。
额部额部和头皮前半部由眶上神经和滑车上神经支配（图17-24、图1-25）。眶上神经负责额部的前外侧和头皮的感觉。眶上神经从眶上缘的内中1/3交界处穿出，走行于帽状腱膜下。
图17-24（a、b）额部的感觉神经支配
图17-25（a、b）眶上孔和滑车上神经
眼睑眼神经支配上脸和结膜的感觉。角膜、眼球和小脑幕的硬脑膜由睫状神经支配，额骨、筛骨和蝶窦由眶上神经和筛神经支配。泪腺由泪腺神经支配（图17-26）。下睑的外侧皮肤及结膜、鼻外侧皮肤和鼻前庭黏膜由上颌神经支配。眶下神经从眶下孔穿出，支配下睑的皮肤（图17-27）。
图17-26（a、b）泪腺神经的睑分支位于眶缘的外上方
图17-27（a、b）眶下神经从眶下孔穿出，支配下睑和周围皮肤
鼻部考虑到鼻部是注射填充最多见的部位，所以鼻部需要单独进行分析。鼻背的感觉由滑车下神经、鼻背神经和筛前神经支配。鼻中隔黏膜和鼻背的上半部由筛前神经支配。滑车上神经（三叉神经）从内上匪缘骨膜和眶隔之间穿出，支配额部的中内侧及鼻根。鼻外神经是筛前神经（三叉神经）的1个穿支，支配鼻背、鼻尖、鼻孔的感觉。眶下神经支配鼻背和上颌的感觉。
耳颞部、颊部、下颌部和上颌部耳颞神经起自三又神经的下颌支，向后走行，绕过脑膜中动脉及下颌骨颈，越过颞下颌关节、耳廓、外耳道、鼓膜及腮腺，向上达颞部区域，支配耳颞部、下颌和上颌区域的感觉。耳大神经位于下颌角后，耳后神经是面神经的1个分支，支配外耳道皮肤、耳屏和腮腺区的感觉。鼓索神经是面神经的1个分支，起自岩鼓裂。颧面神经（三又神经的1个分支）从颧面孔穿出，支配颧部皮肤感觉。面神经的下颌支越过下颌骨的中外侧部分，大多数情况下位于下颌角后。翼腭神经和鼻腭神经支配上颌区域。腮腺的副交感神经支配为视神经节，位于下颌神经的内侧，卵圆孔附近。
颊部在颊部，我们不单单要考虑颊部、颊周区域，还需要考虑口腔前庭和牙龈，因为这些区域紧密联系在一起。颊神经是三叉神经下颌支的1个分支，越过颞下窝后横穿颊部脂肪，负责支配口腔内黏膜和颊部皮肤的感觉。
眶下神经的终末支支配上唇皮肤、口腔黏膜。下颌神经具有感觉神经和运动神经的双重功能。口腔黏膜、下唇皮肤、颏部、舌头的前半部分、口底由颏神经和舌神经支配。颊黏膜和颊部皮肤由颊神经和耳颞神经支配。
上切牙、上颌羹、鼻腔、上颌窦和牙龈由上牙槽神经支配。下牙槽神经支配下磨牙、颊黏膜的感觉。下牙槽神经起自下颌神经，靠近翼外肌的深层走行，向下继续走行进入下颌孔，穿过下颌管，发出磨牙支和下前磨牙支，穿出须孔，发出须神经（图17-11）（支配颏部、下颌骨、下唇、下切牙的前庭牙龈、下犬牙、下前磨牙）和切牙神经（支配切牙、犬牙及周围骨膜）。下牙槽神经向前、下、内走行，与舌神经伴行，提供舌前2/3的味蕾传入神经纤维以及下颌下腺、舌下腺的传出副交感神经纤维。
舌神经起自下颌神经，位于下牙槽神经的前内侧，从翼内肌和翼外肌之间穿过。在舌骨线的后支，舌神经到达口腔。舌神经负责舌前2/3、舌下黏膜、下牙舌侧面牙龈及舌下腺的感觉。
七、面部运动神经（面神经）面部的运动神经起自面神经及其分支。当我们在耳屏前进行注射填充时，尤其是在皮下深层注射时，一定要小心，注射速度一定要慢，避免在同一部位反复用针穿刺。另外，也要避免过量注射，以免局部受压，造成感觉异常。
面神经的颞支（图17-28）从腮腺发出后，越过颧弓中部，此处位置表浅，容易受到损伤。颞支支配眉毛、额肌、眼轮匝肌及耳部的肌肉。解剖和注射的安全层次在皮下或颞肌下。颞神经的前支和后支分别支配颞肌和颞部后方的肌肉，并负责颞下颌关节囊的本体感觉。
面神经的额支在频浅筋膜内，越过颧弓中部，负责额肌、皱眉肌、降眉间肌和眼轮匝肌上半部分的运动。
面神经的颧支和颊支位于颊部的内侧，位置表浅。额支支配眼轮匝肌的下半部分（图17-28）以及提上唇鼻翼肌、降眉间肌、笑肌、颊肌、口轮匝肌的上半部分、鼻翼肌和鼻横肌。神经在颧弓处位置表浅，注射填充时要小心，注射过程中要注意患者表情的变化，避免出现并发症。
腮腺咬肌区的运动神经是面神经的终末支，起自腮腺内的神经丛（颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支）；耳后神经支配枕肌、茎突支支配茎突舌骨肌，二腹肌支支配二腹肌的后腹。
面神经的颊支负责上唇的运动，下颌缘支负责下唇的运动，在偏瘦的患者中这2支神经容易受到损伤。上唇的感觉神经由眶下神经支配，下唇由颏神经支配。口轮匝肌由面神经的颊支和下颌缘支支配（图17-28）。因此当我们在口角外侧2cm注射填充时要小心，因为此处神经位置比较表浅，容易受到损伤。
图17-28（a、b）面神经的分支
八、面部血管颈外动脉负责面部血运，主要分支包括甲状腺动脉、舌动脉、面动脉、枕动脉、耳后动脉、上颌动脉和颞浅动脉（图17-29）。
图17-29颞部、颧部和下颌区域血管分布
在这些动脉当中，我们经常研究的是面动脉及其分支。面动脉的走行轨迹从下颌骨后方直达内眼角。面动脉越过颊肌后，走行在额大肌和提上唇肌的深面。走行过程中，面动脉发出上、下唇分支和鼻翼分支。角动脉为面动脉的一部分，沿着鼻外侧上行，直达内眼角。
颈外动脉的最大分支为上颌动脉，上颌动脉：发出耳廓深动脉，支配外耳道；发出鼓膜动脉，支配鼓膜；发出牙槽动脉，支配牙龈和牙齿。上颌动脉第3段发出咬肌支、颞深支、翼支、颊支。上颌动脉第3段发出后上牙槽动脉、后牙槽动脉、内牙槽动脉、眶下动脉、腾下动脉、翼管动脉、喉动脉和蝶腭动脉。
颞浅动脉是颈外动脉的终末支，起自腮腺，向上越过外耳道前方2~3cm处的颧弓，负责颞部、额部、顶部、枕部、腮腺部的血运。颞部区域的主要静脉为频浅静脉，负责颞部、额部和顶部的血运回流。翼内肌和翼外肌的血运由颞动脉的翼支支配。这个部位的主要静脉为下颌后静脉（上颌静脉和颞浅静脉），位于下颌骨分叉处，向下走行到腮腺。颞部静脉血最后流入翼静脉丛。
颞下区域的动脉血供由以下动脉提供：脑膜中动脉、颞深动脉的前支和后支、牙槽动脉、眶下动脉、咬肌动脉、下颌舌骨动脉、颊动脉和舌动脉。脑膜中动脉营养硬脑膜和周围骨质；上牙槽动脉、后牙槽动脉从牙槽孔穿入到上颌结节，提供磨牙、上前磨牙、牙槽突、牙周、前庭侧牙龈的血供。下牙槽动脉起自相同位置的脑膜中动脉，向下颌骨孔走行，进入到下颌管，发出下颌舌骨肌动脉，营养下颌舌骨肌和二腹肌的前腹。眶下动脉起自翼腭裂，从眶下孔穿出，终末支营养内侧1/3面部、外鼻和上唇。咬肌动脉起自翼外肌位置，从下颌切迹的外侧穿过，营养咬肌和颞下颌关节囊。颊动脉起自颞深前动脉，向外下方向走行到颧部区域，营养颊部皮肤软组织和颊肌。舌动脉走向舌骨肌，发出分支营养舌部肌肉、舌背的后部、口底和舌下腺。颞下区域的静脉形成翼静脉丛，接受面深部的静脉血流到上颌静脉。
眶上动脉（图17-30）是眼动脉的终末支。泪腺动脉位于眶外侧，与面横动脉相吻合（颞浅动脉的第1分支）。面横动脉起自颞浅动脉穿出腮腺的位置，发出一些分支到腮腺、腮腺导管、咬肌和面部皮肤。眶下动脉终末支营养下睑、上唇和鼻部。面动脉、颊动脉、上牙槽和后牙槽动脉对于这些部位的血供也非常重要。面部、颞浅部、翼部、上颌外上方区域的静脉形成深部静脉丛，在注射填充时要避免损伤。
图17-30（a、b）额部的血管分布
在腮腺咬肌区域，主要动脉为颈外动脉，后者在茎突舌骨肌之间向上走行，穿过腮腺，终末支为颞浅动脉。
面动脉是鼻唇区域的主要营养血管。面动脉走行迂曲，注射填充时容易损伤造成出血和淤青。角动脉是面动脉的终末支，穿过提上唇肌后，越过鼻孔，负责鼻根、鼻背的血运。由于面动脉的分布特点，注射填充时容易造成血管堵塞，导致皮肤缺血坏死。鼻小柱动脉和侧鼻动脉营养鼻孔、鼻背和鼻尖。鼻背动脉是滑车下动脉的1个分支，营养鼻根和鼻背，一个分支在鼻根处与角动脉吻合，另一个分支沿鼻背向下走行，参与鼻尖动脉的吻合。侧鼻动脉在鼻翼沟上2~3mm走行。鼻小柱动脉走行在鼻基底深部，止于鼻尖动脉丛。它们是角动脉的分支，负责鼻尖的动脉血运。
营养唇部的动脉是上、下唇动脉（面动脉的分支），每侧的动脉与对侧吻合，形成动脉环。
在颈部，主要的动脉为颏下动脉和颏动脉。颏下动脉在下颌骨下方从面动脉发出，越过下颌骨体达到颏部，营养舌骨肌、二腹肌的前腹及周围结构。颏部同样也由颊动脉提供血供。颏动脉是下牙槽动脉的终未支，从颏孔穿出。颏部的静脉与动脉伴行。下颌骨由面动脉和下牙槽动脉提供血供。
九、关于视网膜的血供视网膜中央动脉是眼动脉的1个分支，眼动脉发自颈内动脉。视网膜中央动脉越过视神经和视神经盘后，分为顺侧上、颞侧下、鼻侧上和鼻侧下分支，上述动脉之间没有吻合支，也与其他动脉之间无交通，因此应该认为是终末动脉。各分支之间只有通过睫状动脉进行交通。视网膜中央动脉堵塞会造成视力障碍。视网膜静脉与动脉伴行，最终引流到海绵窦（图17-31、图1-32）。有些文献尝试解释眉间注射造成视网膜动脉栓塞的病因学，也确实有一些眉间注射填充后造成视力障碍的文献报道，栓塞的原因是注射填充物通过颈外动脉与颈内动脉的吻合支，回流到视网膜中央动脉造成栓塞。根据阿莱蒂（Arletti）和特罗特（Trotter）年的报道，注射技术是造成血管栓塞和皮肤坏死的主要原因，所以目前的注射技术需要重新调整。图17-33显示了27G针头的长度远远大于鼻唇沟皮肤的厚度。我们需要明白不同的患者和面部不同的部位皮肤厚度是不同的。图17-34显示了一名患者额部皮肤的厚度，同样额部皮肤的厚度也会随着年龄、光老化等发生改变。我们必须意识到这一点，以改进我们的技术，减少动脉栓塞发生的风险。
图17-31眼动脉与视网膜中央动脉联系紧密
图17-32（a、b）角动脉、角静脉和鼻背动脉
视网膜中央动脉是颈内动脉的1个分支，对眶周进行注射填充时注射填充物误入到血管会形成栓子，堵塞视网膜中央动脉，造成失明。眼睑的静脉血回流到角静脉（图17-32）、眼静脉和颞浅静脉。角静脉和眼静脉之间有交通支。眼睑内侧和鼻外侧的静脉血回流到海绵窦，特殊情况下面部的感染会通过上述静脉引起颅内感染。
也有文献报道说颈内动脉和颈外动脉在鼻部有交通，也是鼻部注射造成视力受损的原因。关于面部的血运和注射填充后发生血管栓塞的机制仍需要进一步的研究。
图17-G针头的长度要远远大于鼻唇沟皮肤的厚度
图17-34一名患者的额部皮肤厚度
十、淋巴系统面部的淋巴引流方向为向下和向后。面部内侧区域（包括上唇和下唇）的淋巴回流到面部、颊下和下颌下淋巴结。面部外侧、额部、头皮、眶下、颜部、颊部的淋巴回流到腮腺淋巴结。
在我们的经验中，眼周经常发生淋巴回流障碍。肉*素注射过量或注射填充物后常常引起上睑臃肿。有时矫正上睑凹陷或下睑泪沟时，如果注射量过大，不仅会造成上睑靡肿，还会导致眼睑水肿。尤其当肉*素和填充剂联合治疗时，更容易发生，因为眼周的淋巴系统非常脆弱，对创伤的承受力较差。局部肌肉的收缩对淋巴回流非常关键，过度的肌肉麻痹会影响淋巴回流，注射后填充物对周围组织的压迫也会影响眼睑脆弱的淋巴回流系统。尽管眶周区域的淋巴系统常常被当作一个整体进行描述，但实际上应该分为内侧和外侧淋巴系统。为了有效地减轻局部水肿，可通过按摩帮助淋巴回流，一般在眶下区域内侧向鼻部方向进行按摩，外侧向耳前方向进行按摩。
颞下区域的淋巴回流到深部的颈上淋巴结。头皮的顶枕区淋巴回流到腮腺淋巴结和耳后淋巴结。枕部区域淋巴回流到枕淋巴结。颈淋巴结接收面部、颈部、头皮及各部位黏膜的淋巴结回流。在翼腭区域，淋巴基本上回流到喉后和深部的颈上淋巴结。
总结
·注射过程中一定要避免损伤面部血管，尤其是眉间、眶周、鼻部的血管，因为已经有很多血管栓塞造成严重并发症的文献报道。
·鼻唇沟的皮肤厚度小于2mm，注射时要考虑到针尖的斜面和针的粗细，随时调整注射角度和深度。
·大部分的填充物都会注射到皮下，而非真皮层。皮下正好是血管分布的层次，因此文献中会有很多血管栓塞和皮肤坏死的报道。
·面动脉走行非常迂曲，唇部注射填充物时容易穿破血管，造成出血和淤青。
·角动脉是面动脉的终末支，越过提上唇肌和鼻肌后营养鼻根。由于角动脉的特点和分布范围，如果注射过程中发生栓塞，会造成严重的后果，如缺血、皮肤坏死，后期形成瘢痕。
·过量肉*素和填充剂注射会造成眼睑臃肿。有时当我们填充上眼窝和泪沟时，填充过量不仅会造成眼睑臃肿，还会出现长时间的眼睑水肿。
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