?患者女性，33岁；起病缓慢，病程18年。
?主要临床表现：反复受凉或冬季发作的咳嗽、咳少量白黏痰，偶有*痰，伴活动后气促，活动耐力进行性下降。抗生素治疗有效。
?诊疗经过及既往史：
4年前因上述症状发作，外院CT提示右肺中叶不张，支气管镜检查发现可疑癌细胞，行“右肺中叶切除术”，术后病理：未见癌细胞。
2年前上述症状再发，院外CT提示双肺弥漫性分布的小结节影及支气管扩张征象，考虑“肺结核”，予规律抗结核治疗1个月，症状无明显好转。医院，诊断为“弥漫性泛细支气管炎”，予“罗红霉素”及祛痰、支气管舒张剂等治疗半年未缓解。
自幼常患“上呼吸道感染”及“鼻炎”；大量被动吸烟30年；无粉尘及*物等接触史；月经史无特殊，30岁结婚，未育；否认其它家族遗传代谢疾病史。
02入院检查及诊疗?查体：
T36℃，R19次/分，P80次/分，BP/70mmHg；全身皮肤无皮疹、结节等；全身浅表淋巴结未扪及肿大；口唇肢端无发绀，鼻腔见脓性分泌物，双侧上颌窦轻压痛，咽稍充血，扁桃体不大；气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，乳腺未扪及包块，双肺呼吸动度对称，叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺闻及少许湿性啰音；心、腹、脊柱四肢、神经系统无特殊。
?辅助检查：
血白细胞9.50×/L、中性粒细胞87.5%；
尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、电解质、免疫学、血腺苷脱胺酶、肿瘤标志物均正常；
多次痰涂片未找到抗酸杆菌及肿瘤细胞；
HRCT示：双侧支气管扩张，弥漫性细支气管炎；
（注：双肺弥漫小结节；树丫征；邻近肺门和肺门分段支气管壁增厚及支气管轻度扩张，符合支气管扩张及弥漫性细支气管炎的影像）
肺功能检查：轻度阻塞性通气功能障碍，重度小气道阻塞；支气管舒张试验可疑阳性；
支气管镜检查示：右中叶腔残段愈合良好，刷检培养为洋葱伯克霍尔德氏菌，未找到抗酸杆菌及癌细胞；
1年前我院CT提示“副鼻窦炎”；
B超提示双乳增生；子宫多发小肌瘤，双侧卵巢皮质内散在强回声点。
03初步诊断及讨论?支气管扩张？
?支气管哮喘？
?弥漫性泛细支气管炎？
支气管扩张：常有两种，局限性和弥漫性，该患者为多发，CT显示上下肺，尤其中下肺支气管扩张明显，是弥漫性支气管扩张，非经典的大量浓痰、咯血、左下肺有固定湿性啰音的局限性支气管扩张。
怀疑支气管哮喘？患者33岁，病程18年，15岁即患病，相对较年轻，反复咳嗽咳痰，支气管舒张试验可疑阳性；
怀疑弥漫性泛细支气管炎？影像学表现高分辨CT显示与弥漫性泛细支气管炎十分相似，但医院按弥漫性泛细支气管炎治疗半年，并未有明显改善。弥漫性泛细支气管炎一开始是由日本提出，当时治疗1个月即有效，因此值得深思。
结合病史，该病人有支气管扩张，病程较长，为18年，并合并有副鼻窦炎，医院治疗效果均不佳。因此怀疑该病人是否是一种十分罕见的病，给病人做了呼吸道黏膜活检。
→（医院）右肺中叶粘膜电镜检查：上皮层细胞纤毛大部分缺失，纤毛细胞被其它细胞替代；纤毛横断面易见微管数目异常，可见异常排列方式及中央微管异位；内外动力臂缺失多见；符合纤毛发育不良的形态学表现。04最终诊断主病：不动纤毛综合征
次病：支气管扩张；副鼻窦炎
05病例延伸不动纤毛综合征(Immotileciliasyndrome，ICS)，又称原发性纤毛运动不良征，临床比较少见（过去较少见，但因如今有做呼吸道黏膜活检的意识，杜教授发现发病率不低）。本病病因尚不清楚，目前认为属常染色体隐性遗传病。自婴幼儿至成人均可发病，但以学龄儿童及青年为多。
临床常伴有副鼻窦炎、鼻息肉、中耳炎、支气管扩张，50%患者合并内脏转位。
ICS发病主要与基因突变导致了纤毛结构的异常有关,纤毛结构的异常又导致了纤毛运动的障碍，进而引起黏膜的黏液清除功能异常。由于全身纤毛先天性结构和功能异常，致纤毛运动不良和清除功能障碍，从而引起粘液分泌物和细菌的潴留，导致持续或反复感染（该患者中性粒细胞87.5%，长期处于感染状态），形成支气管扩张、副鼻窦炎和中耳炎。
人体每根纤毛由躯体部、基底部和冠部组成，躯体部由细胞膜和细胞骨架蛋白结构构成。依据细胞骨架蛋白结构的排列形式又分为9+2和9+0两种，而致病的基因突变均发生于9+2纤毛。超微结构下表现为9+2微管结构紊乱不清、9+2微管结构异常、动力蛋白臂缺失、复合纤毛、纤毛短小、纤毛数量稀少、无纤毛结构、纤毛外膜脱失等。
?
本病确诊依靠呼吸道黏膜活检，具有典型的三联征患者（内脏转位，支气管扩张，副鼻窦炎）临床诊断不难。由于无内脏转位及家族史易被误诊为单纯性支气管扩张、肺结核（该患者抗痨治疗1个月无效）、肿瘤（该患者误切右肺中叶）、弥漫泛细支气管炎（服用红霉素6个月无明显改善）等。
AmJRespirCritCareMed.;(12):e24-e39.
本病为先天性疾病，目前尚无特异性治疗方法，主要是增强体质，注意预防和控制感染，防止病变进一步发展，促进纤毛运动的药物尚无系统的疗效报道，对于病变局限（但大部分为弥漫性）、有手术指针者应及时手术治疗，基因治疗正在研究中。为减少误诊及漏诊，当患者出现不明原因的反复上下呼吸道感染、支气管扩张，儿童或青少年起病，应尽早行鼻部及支气管黏膜活检明确诊断。
06专家点评丁卫民（医院内镜诊疗中心主任）：初看题目，就支气管扩张来讲主要有原发支扩和继发支扩，该病人病程久，有原发支扩的味道，继发支扩的话最多的还是结核、NTM、肉芽肿疾病及少见疾病等导致。该患者最终因病理结果确诊是不动纤毛综合征。因此，腔镜检查虽然是一种侵入性检查，在缺乏病原和病理学证据的时候，做支气管镜可获得活检标本，刷检标本或冲洗灌洗标本，甚至透壁活检标本等，这些标本可用来做病原、病理学检查，尤其近几年随着分子生物学的发展，分子病原和分子病理的依据也给我们的诊疗带来极大的帮助。作为一名医务工作者，良好的诊疗思维十分重要，我们需重视依据的获得，在无禁忌症的情况下，有创检查也是必要的。
卢水华（上海公卫结核科主任、结核病研究中心主任）：从该病人病史来看，病程十分长，从15岁开始，但这类基因缺陷导致的疾病很有可能更早即开始发病，但医院等就诊，最初的病史及检查结果无从考究，儿科科室与成人科室之间的联系及对接需更加紧密。杜教授对于少见病的诊断思路值得大家学习。前几年，精准医疗十分火热，ICS等基因病的基因突变位点，宿主基因多态性（SNP）等是值得投入去研究的。
讲者介绍杜娟，医院呼吸与危重症医学科科主任，中华医学会结核病学分会副主任委员。
科室介绍医院呼吸与危重症医学科成立于年，是贵州省组建最早的学科之一，目前有三个院区，在贵州省同行中享有较高的声誉。经过六十余年的发展，几代医护人员不断努力、积极进取，拥有了一支思想素质好、爱岗敬业、医疗技术高超的专业队伍。多人曾经分别至德国海德堡大学、意大利安科纳大学及北医院高访学习。现有床位张，拥有呼吸内镜室及介入治疗室、胸腔镜室、肺功能室、门诊综合诊疗室、睡眠呼吸疾病诊疗室、药物临床试验室等，开设咳喘门诊（慢阻肺、哮喘）、肺癌门诊、戒烟门诊、结核门诊、睡眠呼吸疾病门诊等亚专科门诊。开展包括超声支气管镜纵膈淋巴结穿刺（EBUS-TBNA）、内科胸腔镜、电刀、氩气刀、冷冻治疗及经支气管镜纵膈淋巴结穿刺（C-TBNA）等多项技术，解决了患者诊断及治疗的难题。
呼吸与危重症医学科年获硕士学位授予权，年通过国家食品药物监督管理局药物临床试验机构资格认定，医院医联体协作单位，年成为全国首批呼吸与危重症医学科专科医师规范化培训基地。近年来成功参与“国家科技部计划”课题及国家“十二五”科技重大专项共8项，作为分中心负责单位参与钟南山院士课题“慢性阻塞性肺疾病早期干预”，其研究结果发表在《新英格兰医学》杂志（影响因子70.分），参与多项国际及国内多中心临床药物试验。近三年连续获得“国家自然科学基金”项目，发表SCI论文32余篇，成功申请专利8项。年荣获医院“医疗质量管理优秀奖”及“科研工作优秀奖”等。是贵州省人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感救治组长单位及新冠肺炎救治组副组长单位，多次获国家卫计委及省卫计委表彰。
讲者：杜娟
点评：丁卫民，卢水华
文字整理及讨论撰写：马嘉烨
审核：卢水华
编辑：姚珊
病例收集：由天津天士力提供支持
技术支持：上海泷麟医药咨询服务有限公司
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