作者：李成章
医院牙周科
咬合干预的必要性
在因牙周病就诊的患者中，大多数患者均或多或少的存在咬合问题。不当的咬合作用于牙齿，可引起牙隐裂、劈裂、根折、磨耗，牙颈部缺损；作用于牙周，可引起牙齿松动，牙龈红肿、缘突、牙龈退缩，牙周膜改变，牙槽骨吸收等；神经-肌肉、颞下颌关节在对不当咬合的调节适应过程中，可出现相应的肌肉、关节不适或疼痛。而很多医师在对上述临床常见的表现进行处理时，往往忽略了咬合原因。
早期适当的咬合干预可以减少上述各种临床表现的发生。例如，有些咀嚼肌疼痛被当作不明原因头痛诊治，有的患者甚至去做核磁共振检查，而这类患者经适当咬合干预后，症状可以消除。因此口腔医师应当重视咬合问题，尤其应加强对咬合系统中各成分之间的相互作用的认知。
创伤牙合是造成牙周损伤的牙合关系。牙周炎时，往往原发性牙合创伤与继发性牙合创伤并存，使得牙合关系更为复杂。在进行咬合干预前需要行细致检查和正确判断，检查需要借助的工具有咬合纸、蜡片、牙合力计（T-Scan）等。
由于牙周病变的复杂性，对牙周患者咬合干预的对策应建立在以现有牙尖交错位的基础上行咬合调整或咬合平衡，改善不稳定的接触因素，将咬合关系控制在代偿范围内或尽可能接近代偿范围，以消除或减轻牙合创伤。
治疗的思路通常如下：首先行调牙合（牙冠成形术）/松牙固定术（或牙周夹板），其次是通过正畸微移动（以牙周理念借助正畸手段）和修复重塑手段来稳定咬合接触；对于许多疑难咬合病例，需要用联合方法来治疗；随着对咬合全面系统的认识，从神经-肌肉入手，进行咬合协调干预也是一个新的
龈上洁治、龈下刮治和根面平整术（SRP）是基础治疗的基础，在SRP基础上进行合理的咬合干预，完善基础治疗可以获得更好、更加长期稳定的疗效，对咬合问题的早期发现、早期合理的干预不仅可以更好的保住患牙，还可减少其他咬合疾病的发生。
以下报告一重度牙周炎治疗病例，从中可以体会咬合干预在牙周治疗中的重要作用。
主诉 牙龈出血，牙松动，牙间隙增大3年多。
检查 口外观面部不对称，张口时下颌左偏；牙龈红肿出血，牙列欠整齐，牙间隙增大（图1a），各项牙周临床指标见图2a；CT体层片显示牙槽骨广泛吸收，严重者至根尖；右上颌窦炎症（图7a）；CT图像经3D重建显示牙尖交错位异常。
诊断 慢性牙周炎
治疗 SRP、咀嚼肌肌松调整、调牙合。
初诊检查与疗效评估 见图1~7。
图1 口内照：与初诊相比，SRP及咬合干预后，牙龈炎症减轻，25排列整齐，多处牙间隙变小或关闭（箭头），（a）/12初诊，（b）/11评估
图2SRP、咬合干预后，电子探针检查评估比较各项牙周临床指标：牙周袋深度（花色：＞6mm）等各项牙周指标明显好转，（a）/12初诊，（b）/05评估
图3电子探针评估结果：松动牙数量和程度减少、减轻（最右下方饼图：红色表示Ⅲ度松动，橙色Ⅱ度松动，*色Ⅰ度松动），危险因素下降，（a）/12初诊，（b）/05评估
图4 下颌运动轨迹评估结果：干预前开口下颌轨迹严重左偏（a），干预后得到纠正（b），患者自觉舒适
图5 肌电图评估结果：干预前双侧咀嚼肌肌电严重失衡（a），干预后得到相对平衡（b）
图6 T-Scan评估：调牙合后（b）与调牙合前（a）比较，牙尖交错牙合与各方运动干扰明显减轻
图7 放射影像评估：与初诊比较，牙槽骨骨量和骨密度明显增加，上颌窦炎症得到控制、明显减轻；与初诊比，牙齿松动显著好转（“+”表示松动Ⅲ度，“=”表示松动Ⅱ度，“-”表示松动I度），（a）初诊，（b）两年后评估
分析
在该病例中，患者面部不对称、张口偏斜均是咀嚼肌作用的表现，反映了咬合系统的不协调。由此产生的咬合创伤促使牙齿松动、牙间隙增大、牙槽骨重度吸收，并进而导致牙源性上颌窦炎。
在对该病例行SRP治疗的基础上，针对病因进行了咬合干预治疗。通过上述治疗，该患者最终未行拔牙、牙髓联合治疗和手术治疗，原病变较严重的患牙亦得以保存；其次，咬合不协调得到改善，牙松动度明显减小，且因牙槽骨骨量明显增加，牙源性感染被阻断，上颌窦炎得以减轻；最后，由于神经-肌肉作用趋于平衡，牙列较治疗前排列更整齐，牙间隙减小。
该病例为牙周治疗中应用牙合干预呈现了全新的视野，提示：对咬合的认识不应只是局限于上下牙的接触情况，而应放眼到整个咬合系统；做好咬合干预，完善基础治疗可以获得更好的牙周疗效；认真找出病因，针对病因，开展真正个性化的诊疗是牙周治疗的方向。
李成章，医院三级教授、主任医师、博士生导师；中华口腔医学会牙周病学专业委员会副主任委员，湖北省有突出贡献的中青年专家。