基本病史
患者于-6-17因被发现神志不清送医就诊，查MR显示：右侧额颞枕顶叶、基底节区、右侧小脑半球、脑干多发急性脑梗塞；两侧额叶点状脱髓鞘改变，脑萎缩，枕大池蛛网膜囊肿；左侧上颌窦黏膜增厚，两侧蝶窦、乳突炎症。予各种药物抗感染治疗后病情好转，未曾接受过系统康复治疗，遗留有右侧肢体活动障碍12天，6月28号转至我科进行就诊。
01
入院评估
气管造口，导致言语不能
鼻饲流质
留置导尿，二便失禁
关节活动度：右侧肩关节前屈、外展90度受
限、内外旋受限；其余关节活动
度正常
肌张力：正常
因患者认知障碍严重肌力无法评估
坐位平衡：0级
立位平衡：NT无法评估
Bathel指数：0分
GCS：7分
02
目前存在问题
1、言语功能障碍
2、认知功能障碍
3、呼吸功能障碍
4、日常生活活动完全依赖
03
康复目标
早期目标：
1、辅助端坐
2、日常生活活动部分自理（进食、辅助穿衣、翻身坐起转移等）
长期目标：
1、日常生活活动完全自理
2、监护下社区步行
在治疗过程中，患者康复目标随其情况不断调整
04
康复治疗
早期在床边进行训练，关节良肢位摆放，床上被动体位转换，全时段；关节肌肉被动牵伸；被动四肢及躯干关节活动度维持；床上被动坐位，不同角度体位适应性训练。进行呼吸训练及排痰训练。膀胱管理。
床边训练一周左右患者封闭气管，在康复大厅开始进行治疗，此时患者由意识不清转至意识清醒，精神状态较好，血氧饱和度正常，生命体征平稳。
进入大厅后就进行吞咽功能训练，但仍旧存在一定吞咽障碍，饮水易呛咳，鼻饲管进食。此时患者能够自行翻身坐起，完成床椅转移，床边坐位平衡达到2级，采取电动起立床进行站立防止出现体位性低血压。
训练至第三周，患者目前身体情况较为稳定，能完成对话，坐位平衡3级、立位平衡2级。
训练至第四周，患者积极配合治疗，几周的吞咽治疗后，评定后采用吞咽造影，检查正常后拔除鼻饲管，完成自主进食。
治疗一月左右遵循患者家属意见，给予出院指导后出院
05
出院评估
1、气管造口封闭
2、自主进食
3、导尿拔出
4、关节活动度：右侧肩关节前屈°、外展90°、后伸30°受限、内外旋受限；其余关节活动度正常
5、肌张力：正常
6、肌力：基本正常
7、坐位平衡：3级
8、立位平衡：2级
9、Bathel指数：75分
10、少量辅助下完成步行
早期
我科经常会接收众多气管切开的重症患者，但是因各种原因很少会有较早期转入的病人，很多都是半年至一年甚至是更长时间的患者。往往这类患者不仅仅是患侧功能障碍的问题，健侧也会出现相同功能障碍，心肺功能障碍等等众多问题，康复病程长，达不到较好的治疗效果。不论是何种损伤，早期康复都是尤为重要的。
研究表明，重症监护室（ICU）患者在抢救生命之后存在的三大问题：包括躯体（physical）、认知（cognitive）和精神（mental）；此外，获得性衰弱（ICU-AW）是生存者普遍存在的功能障碍，所以康复介入完全必要。
神经重症康复：
是一个超早期介入的综合康复治疗体系。是在早期康复理念基础上，进一步突出“神经重症”康复特点，在充分评估患者病情，有效控制原发病及并发症，保证医疗安全前提下，尽早选用适宜的康复技术进行康复治疗，从而达到减少并发症，激发康复潜能，促进快速康复的目的。
什么时机介入最合适？
1、血流动力学及呼吸功能稳定后，立即开始。
2、入ICU/NICU24—48h后，符合以下标准：心率P40次/分或P次/分；收缩压≥90≤mmHg，或/和舒张压≤mmHg，平均动脉压≥65mmHg或≤mmHg；呼吸频率≤35次/分；血氧饱和度≥90%，机械通气吸入氧浓度≤60%,呼气末正压≤10cmH2O；在延续生命支持阶段，小剂量血管活性药支持，多巴胺≤10μg/kg/min或去甲肾上腺素/肾上腺素≤0.1μg/kg/min，即可实施康复介入。特殊体质患者，可根据病人的具体情况实施。
3、生命体征稳定的患者，即使带有引流管（应有严格防止脱落措施），也可逐渐过渡到每天选择适当时间作离床、坐位、站位、躯干控制、移动活动、耐力训练及适宜的物理治疗等。
康复介入手段有哪些？
预防性康复
这类康复手段包括维持重症患者肢体处于良好的姿势，以预防肢体痉挛的出现；定时由专人翻身，以预防压疮；定时肺部排痰护理，以预防肺炎；其他如利用各类智能化设备制动关节，利用神经肌肉电刺激诱导肌肉收缩，以预防肌肉萎缩和深静脉血栓形成等。这些预防性康复介入手段，具有能量消耗低，不需要患者参与的特点，是最安全的重症康复方法，适合于昏迷、气管切开，不能主动参与康复的重症患者。
被动性康复
这类康复手段主要是通过设备来带动患者完成肢体的关节活动、肌肉收缩，具体方法包括智能性踏车，神经肌肉电刺激，非侵入性脑刺激技术（如经颅磁刺激、经颅直流电刺激）等。由于此类干预手段也不需要患者的主动参与，不会增加患者的体能消耗，非常安全，因此，适合于昏迷患者和清醒但不能主动活动的重症患者。
有条件的主动康复
这类康复手段是指在确保安全的前提下，让清醒的重症患者适当地参与一些力所能及的活动，以加快康复进程，缩短卧床时间，及早离床或离开重症监护病房。对于清醒可以活动的重症患者，可以考虑选用此类康复手段，让患者主动参与康复。例如，心肺或躯干手术后的四肢活动；脑卒中（大面积梗死或出血）或颅脑外伤导致一侧肢体偏瘫但神志清醒者，对侧肢体的主动活动。
文章部分内容摘选自：
中国康复医学杂志年，第33卷，第1期，神经重症康复专家共识
ChineseJournalofRehabilitationMedicine,Feb.,Vol.33,No.2重症康复，应与临床救治同步
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医院康复科
科室主任：刘群
科室-
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