译者：李娜，南京医科大学口腔医学院级博士研究生（导师：于金华教授）
文章发表于：JEndod.Jun14;S-(20)-5.
编辑：闫明
根管感染后，根管周围组织产生免疫反应，可能导致骨吸收和肉芽肿形成。随着时间的推移，当肉芽肿中的Malassez上皮细胞开始增殖时，病变可能会上皮化，最终形成一个由上皮构成的腔，这是根尖囊肿的特征。根尖囊肿囊壁通常由复层鳞状上皮构成，尽管在约8%的根尖囊肿中囊壁可能部分或主要由呼吸道起源的纤毛柱状细胞排列。目前有四种理论试图解释根尖囊肿囊腔的成因，包括破裂理论、脓肿理论、免疫学理论和结缔组织滞留理论，但没有一种理论明确证明是正确的。许多研究已经评估了根尖囊肿在根周病变中的患病率。根尖肉芽肿是根尖周炎中最常见的病理组织学形式。研究表明，囊肿的患病率在6%-55%之间。放射学检查不能区分囊肿和肉芽肿，尽管大的病变更可能是囊肿。目前一些研究表明囊肿和肉芽肿可以通过其他方法进行鉴别，包括根尖周液的聚丙烯酰胺凝胶电泳，体层摄影术和超声实时成像，但是只有通过组织病理学，特别是使用连续切片方法，才能获得明确的鉴别诊断。大多数评估囊肿患病率的研究都没有进行连续切片，这可能使研究结果误差较大，而这有助于解释病例报道中囊肿发生率较高的原因。少数采用连续切片或连续分步切片的研究显示，根尖周炎病变的囊肿患病率为15%-32%。根据囊腔与根管通过根尖孔的关系，根尖囊肿被分为一个“真性”或“袋状”（也称为“囊性”）囊肿（baycystorpocketcyst）。袋状囊肿的囊腔通过根尖孔与根管系统直接连通，根尖向囊腔内突出，而真性囊肿有一个完全独立的空腔，与根管没有连续性或连接性。Simon使用连续切片法评估拔除后仍附着在根尖的未治疗牙的根尖周病变，并报告真性囊肿和袋状囊肿的发病率相似(即9%的病变)。因此，真性囊肿和袋状囊肿各占根尖囊肿的50%。另一项使用附着在根尖病变的连续切片或连续阶梯切片的研究报告表明，9%是真性囊肿，6%是袋状囊肿。根尖囊肿中真性囊肿占61.5%，袋状囊肿占38.5%。Ricucci等人评估附着在未经治疗拔除牙根尖的病变标本的连续切片的研究，发现虽然42%的病变显示为上皮，但囊肿的发生率为32%。真性囊肿占16%，袋状囊肿占18%。在根尖囊肿中，50%为真性囊肿，56%为袋状囊肿(1个病变包含这两种类型)。这是在一项未经治疗的牙齿的研究中提出的，只有1例报告证实了这一点，认为真性囊肿是一个自我维持的病变，在非手术根管治疗后不能愈合，而袋状囊肿，尤其是较小的病变，可以愈合。提供的理论基础是，袋状囊肿对根管开放，然后服从于根管内感染控制，而真性囊肿代表一种疾病实体，不再依赖于根管感染，然后对根管治疗没有反应。这一理论受到了强烈质疑，因为它没有表现出生物学上的合理性。Siqueira提出的观点是，袋状囊肿可能更容易被从根管内直接进入囊腔的细菌感染，即使经过适当的根管内抗菌治疗，这种细菌也可能损害愈合。事实上，据报道，感染的袋状囊肿是非手术治疗失败的原因。准确的根尖周病变的组织病理学诊断依赖于整个病变的活检标本的连续切片评估。有限数量的切片的组织病理学可能会令人困惑，并可能使操作者错误地将上皮化肉芽肿分类为囊肿或将袋状囊肿分类为真性囊肿。此外，由于囊腔与根管的连续性是基本信息，因此只有当病变标本仍然附着在根尖手术或拔牙术后获得的根尖上时，才能正确区分真性囊肿和袋状囊肿。文献中对这两种情况的组织病理学特征的比较有限，目前还没有研究评价真囊肿和袋状囊肿的组织细菌学。本研究采用细致的连续切片和组织病理学/组织细菌学评价来比较真性囊肿和袋状囊肿的主要特征，这些特征可能证明它们在根管治疗后的不同生物学行为是合理的。临床标本
研究材料由95例人类根尖周炎病变的活检组织组成，这些病变附着在未经治疗和根管治疗的牙齿的根尖上。标本由牙髓专家或口腔外科医生通过牙根周围手术或私人牙科诊所和牙科学校的拔牙获得，连续12年送往同一组织学实验室。在治疗时，常规向患者被介绍风险、益处、治疗和选择，并同意检查他们的牙齿。患者年龄15~82岁，平均37.3岁。这项回顾性研究的方案得到了机构审查委员会的批准。所有牙齿的临床和X线片数据资料完整。症状分类如下:无症状，当患者没有疼痛发作，牙齿对垂直/侧向叩诊和根尖周围触诊反应正常时；
轻度，当患者没有自发性疼痛发作，也没有自服止痛药，但牙齿对咀嚼和压力有轻微的触痛；
中度，当患者自诉有自发性疼痛，自服止痛药，成功地解决了疼痛，并对叩诊/触诊出现疼痛；
重度，当患者有剧烈的疼痛，止痛剂无法缓解，叩诊/触诊时，疼痛反应明显。
手术/拔牙前任何时候出现与患牙有关的急性脓肿发作的信息也可用。这些病例都是由临床医生根据皮肤肿胀和红肿的发展而诊断出来的。疼痛是病人前来就诊的主要原因。有些脓肿病人用抗生素治疗。与受影响牙齿有关的急性脓肿发作的信息也可在手术/拔牙前的任何时间获得。病灶大小以根尖周透射区的平均直径为标准，直径小于等于5mm为小，若直径大于5mm为大。有牙周袋与根尖周围病变相通的牙齿或有垂直骨折的牙齿被排除在研究之外。
要纳入这项研究，通过拔牙或手术获得的标本应该包括仍然附着在根尖的整个根尖周病变。根尖周手术如下所示。在全层骨膜翻瓣后，小心地去除覆盖病变区域的骨壁，直到暴露病变组织和根尖。首先用裂钻切除根尖区约3mm。随后，小心地将软组织从骨窝中取出，试图将切除的根尖和周围的病理软组织完整地取出。对牙齿进行光镜检查。只有在组织学切片中发现囊腔的标本（23例）被选作本研究。组织病理学和组织细菌学分析
根尖周炎病变根据公认的组织形态学标准分为肉芽肿、脓肿和囊肿。囊肿的诊断是当一个明显的腔由上皮细胞和填充半固体物质。根据囊腔上皮衬里与根管、囊腔与根管间隙的关系，囊性病变可分为“真性”或“袋状”型。这些被归类为真性囊肿的病变的特征是，在任何一个连续的组织切片中，有一个被上皮细胞壁包围的空腔，与管腔不连续。被归类为袋状囊肿的病变显示一个由上皮细胞壁包围的囊腔，上皮细胞壁与牙根表面相连，形成一个“囊”，将根尖孔与病变的其他部分隔开。囊腔有一个直接进入根管腔的开口。在23例被诊断为根尖囊肿（真性或袋状）的病例中，在组织病理学和组织细菌学分析中特别发现了以下方面（表1）：根管系统根尖部细菌（浮游生物或生物膜结构）的存在、位置和排列，包括主根管和管壁以及根尖分支（根管内感染）。用于生物膜分类的参数在其他地方的定义如下：“集中在界面上且通常被胞外聚合物基质包围的微生物种群。
附着在根尖外表面（根外生物膜）上的细菌聚集最终呈现钙化（结石样结构）
囊肿腔内有细菌/细菌聚集。如果存在，偶尔在根尖周病变的周围胶原表面观察到细菌细胞或聚集物，并且周围没有炎症浸润，则被视为污染物，可能是由于样本在提取过程中通过插座造成的；因此，它们被排除在评估范围之外。
组织学炎症强度为无；轻度，囊腔内可见有限的慢性炎症细胞聚集和/或少量慢性炎症细胞浸润上皮下结缔组织；中度，当慢性炎性细胞在囊腔和上皮细胞壁上呈离散性积聚，偶尔伴有一些多形核白细胞（PMN）；或严重时，当急性和慢性炎性细胞大量积聚并伴有中性粒细胞在囊肿腔内与坏死碎片或胆固醇晶体混合，或在囊肿壁中，严重浸润上皮细胞，可见明显的中性粒细胞。
统计分析
进行统计分析，以评估真性囊肿和袋状囊肿在牙齿位置（上颌或下颌骨）、患者性别、病变大小（大小）、临床症状严重程度（严重与否）、是否存在窦道、是否有急性脓肿病史等方面存在差异；以及根管腔内游离的细菌或细菌生物膜、根管分支生物膜、根管外生物膜和囊肿腔内细菌的流行率。所有分析均采用Fisher精确检验，显著性水平设为5%（P0.05）。结果
23个囊性病变来自21名患者（11名男性和10名女性），无共同的医疗条件。这些患者年龄在20-70岁之间（平均年龄5-40岁）。囊肿标本取自上颌和下颌骨治疗和未治疗的牙齿。23例标本中，2例来自不同牙齿的真囊肿属于同一患者，2例来自不同牙齿的袋状囊肿来自另一例患者。其中20例为拔牙标本，3例为根尖手术标本。11例（48%）为真性囊肿，12例（52%）为袋状囊肿。真性囊肿患者的平均年龄为37岁（男性=34岁，女性=43岁），袋状囊肿患者的平均年龄为43岁（男性=39岁，女性=46岁）。治疗后的牙齿出现真性囊肿，随访5-10年。其中一颗患袋状囊肿的牙齿被随访了4年，而另一颗患有袋状囊肿的牙齿则表现出持续的渗出和症状，这些症状在几次非手术治疗后仍无法消除，需要进行根周手术。根据牙齿类型，真性囊肿的发生率依次为：上颌前磨牙5例，上颌磨牙3例，上颌切牙1例，下颌前磨牙1例，下颌磨牙1例。袋状囊肿的发生频率依次为：上颌磨牙（6）、上颌切牙（3）、下颌前磨牙（2）和上颌前磨牙（1）。图1：袋状囊肿。（A）切开主根管和根尖孔的部分。囊腔与根管间隙连续（Taylor改良的Brown和Brenn，原始放大倍数16）。（B）根管冠方距根尖孔约5毫米（A中未显示）。主根管和中分支可见细菌密度低的生物膜（原始放大倍数50）。（C）箭头A所示的根尖区域的细节。厚的细菌生物膜充满整个管腔，并伴有炎性细胞的积累。注意炎症组织顶端的“絮凝物”（箭头）（原始放大倍数）。（D）生物膜的高倍视图，显示了密集的丝状聚集（原始放大倍数）。
图2：真性囊肿。（A）切开2个根尖分支的部分，充满细菌生物膜。囊腔与根管间隙分开（该解剖特征在该系列的所有部分中均得到保留）（Taylor改良的Brown和Brenn，原始放大倍数16）。（B）囊腔的细节，其腔充满细胞和碎片。囊肿腔中央蓝点的高倍镜下观察结果显示，放线菌样菌落周围中性粒细胞高度聚集（原始放大倍数50，插图）。（C）切片从A中切下约个切片，显示另一个被厚厚的细菌生物膜阻塞的大分支（原始放大倍数16）。（D）C图局部放大（原始倍率）。
图3：真性囊肿。（A）囊腔中含有一些碎片（Taylor改良的Brown和Brenn，原始放大倍数16）。（B）A中矩形区域的放大图。大量细菌定居在腔内的坏死碎片上（原始放大倍数，插图）。
图4：袋状囊肿。（A）包含根管，根尖孔和囊腔的部分。概述（苏木精-伊红，原始放大倍数8）。（B）从根管中切开80张切片，但不包括根尖孔。在侧根管壁中可以看到一些分支（Taylor改良的Brown和Brenn，原始放大倍数16）。（C）B中矩形区域的放大图（原始放大率）。（D）高倍镜下图，B中的箭头指示。其管腔被致密的生物膜所占据，显示出不同的细菌形态类型（原始放大倍数）。（E）在C箭头所示区域的高倍视野中，细丝主要存在于附着于牙根表面并显示出不同细菌浓度的生物膜结构中（原始放大倍数）。（F）C中拉长的自由菌落的高倍视图（原始放大倍数）。
图5：袋状囊肿。（A）切开根管和根尖孔的部分（Taylor改良的Brown和Brenn，原始放大倍数25）。（B）切开距离A约80切片的切面，不包括根尖孔（原始放大倍数25）。（C）B中箭头指示的囊腔区域的高倍视图。细菌聚集与无定形品红染色的物质和炎性细胞混合（原始放大倍数）。（D）距离B40张切片的切面。囊腔内壁由厚厚的拱形上皮细胞构成（Massontrichrome，原始放大倍数25）。（E）D中箭头指示的上皮链的高倍视图。上皮围绕着浸润有炎性细胞的结缔组织核心（原始放大倍数）。（F）部分区域出现多形核中性粒细胞浸润（原始放大倍数0）。
无论组织病理学诊断如何，所有检查的病例中都发现了细菌（图1–5）。所有真性囊肿和12例袋状囊肿中有11例（92%）在主根管内观察到游离的细菌。2组中各有10例在主根管内检测到生物膜。它们很厚，通常充满了根管的整个根尖区域（图1A、C、D和2A、C和D），并有PMNs（中性粒细胞）聚集（图1C和D）。经常在治疗和未治疗牙齿的分支中观察到生物膜（图1B、4B和D）。分支有时会有表现出不同细菌形态类型的致密生物膜堵塞，细菌在细胞外基质成分上占优势(图4D)。在两种类型的囊肿标本中，仅有极少数在牙根根尖部分外表面形成了根管外生物膜。没有出现钙化迹象。这些生物膜显示不同比例的细胞和细胞外物质，有1例在牙根表面脱落的牙骨质层之间观察到生物膜(图4e)。11例真性囊肿标本中有4例(36%)囊腔内有细菌存在(图2A、B和3A、B)，12例袋状囊肿标本中有6例(50%)有细菌存在(图4B、C、F和5B、C)。这些细菌排列成大小不一的聚集体，与坏死的碎片和炎细胞混合在一起，游离在囊腔内(图3A和B；图4B、C和F；以及5B和C)。在2例(1例袋状和1例真性囊肿)中，它们以典型放线菌菌落的形式出现在囊腔中，周围有相互缠绕的分支丝状细菌，周围有大量的中性粒细胞聚集(图2A、B)。所有标本的炎症程度均较高，因此没有进行统计分析。囊腔内可见各种炎性细胞，并伴有不同数量的无定形坏死碎片。除4例根尖囊肿外，其余囊肿的上皮衬里均由典型的复层鳞状上皮构成。4颗上颌磨牙（1颗第三磨牙、1颗第二磨牙和2颗第一磨牙），1个真性囊肿和3个袋状囊肿显示呼吸上皮的特征，囊壁部分为纤毛上皮细胞和杯状细胞。上皮衬里一般较厚且不规则，有广泛的增殖和形成弓形结构的趋势（图1A；2A；3A；4A；和5A、B和D），具有高度血管化的结缔组织岛（图5D和E）。上皮和结缔组织岛被急性和慢性炎症细胞浸润（图5E和F）。所有临床、影像学、组织病理学和组织细菌学参数在真性囊肿和袋状囊肿之间均无显著性差异(P0.05)。相关数据见表一。讨论
这项研究比较了真性囊肿和袋状囊肿的发病率和几个特征，并采用了细致的研究方案进行了病理组织学诊断。所有根尖周炎的病变都是附着在牙齿上的，因此保持了它们与根尖的自然形态关系。这一严格的标准在评估不同类型根尖周炎患病率的大多数研究中没有使用，因为它更难达到。这证明本文中评估的案例数量较少。本研究亦采用连续切片法，从根尖周炎病灶一侧至另一侧，以探讨病变与根尖孔的关系。这两种方法对于囊肿的精确组织病理学诊断以及将其分为真性或袋状至关重要。本研究结果显示，除了囊肿腔与根管间隙之间的形态学关系外，在临床、影像学、组织病理学和组织细菌学特征方面，真性囊肿和袋状囊肿之间没有其他显著差异。这些发现质疑了细分根尖囊肿分类的必要性。在本研究中观察到的囊肿发生率为根尖周病变的24%（23/95）。与其他评估根尖部病变连续或连续阶梯切片的研究相比，这个数字分别高于Nair等人和Simon报告的15%和17%，但低于Ricucci等人报告的32%（表2）。至于这两类根尖囊肿的患病率，这项研究与另外两种情况相一致，即每种类型都发生在大约一半的囊肿诊断病例中。真正的囊肿占所有病变的12%，这在先前报道的占所有病变的9%到16%的范围内。在这项研究中，袋状囊肿的相应数字为13%，在先前报告的所有病变的6%到18%的范围内（表2）。以前没有研究比较真性囊肿和袋状囊肿的组织细菌学差别。两种类型之间未观察到感染方式的差别。所有病例中均发现根管内细菌，无论相关囊肿类型和根管状况（未治疗或治疗）。除1个袋状囊肿标本外，所有牙齿的主根管内均可见游离的细菌，细菌以生物膜的形式出现在分支和根外间隙。除1例真性囊肿和2例袋状囊肿外，绝大多数标本的根管内均可见生物膜结构的细菌。由于细菌存在于根管内，有时在囊腔内，在两种类型的囊肿中都观察到了严重的炎症。目前的研究结果并不支持假设：在没有细菌感染的情况下，真正的囊肿可以是一个独立的个体，因为所有病例都会发生感染。牙根外细菌多见于囊腔内，少数病例在根尖孔附近的牙根外表面附着生物膜。与其他细菌检测方法（如培养法和分子法）相比，组织细菌学法能够更好地区分细菌污染物，因为它提供了细菌在病变部位的空间位置以及与炎症的关系的信息。含有污染物的样本被排除在研究之外。在5个真性囊肿标本中发现了根外细菌，4个在囊腔内，1个作为生物膜附着在牙根表面。其中4例有急性脓肿病史，1例有窦道。这些可能是在根管外间隙，特别是在囊腔中检测到细菌的最可能的解释。脓肿消退后，细菌可能一直存在于根周组织中，并维持慢性感染过程。即使有窦道的病例之前没有急性脓肿的报告，这可能是由于亚临床症状而发生的，以证明瘘管是合理的。有窦道的病例显示83%的牙齿有根外感染。囊腔内存在的细菌超出了非手术根管治疗的范围，并且由于囊腔内容物的类型和一致性，位于宿主防御难以消除的区域。然而，在清除了根管内的成分后，细菌最终在囊肿腔中存活的命运尚不清楚。目前还没有报告显示，在没有合并根管内感染的情况下，位于囊肿腔内的细菌菌落可能导致根管治疗失败。唯一的一个病例报告表明，真性囊肿可以是一个独立于根管感染的自我维持的个体，通过培养和相关的光镜和电子显微镜检查，在根管内没有发现细菌。然而，当使用灵敏度较低的方法进行细菌检测时，细菌可能会被忽视。细菌培养阴性并不能保证根管内没有细菌，特别是由于培养技术在检测难以生长和尚未培养的细菌方面存在局限性，以及无法检测到低水平的细菌。假设真性囊肿成为独立于根管系统的病理实体，不受常规根管治疗的影响，这只是一种推测，没有科学证据支持，也没有生物学上的可信性。虽然真性囊肿与根管没有明显的联系，但这绝不是一个单独的疾病实体。其病因与袋状囊肿（即根管系统感染引起根管周围炎症）相同，一些局部释放的炎症介质是上皮增生和囊肿形成的生长因子。就像肿瘤性病变一样，真性囊肿的上皮衬里可以自我维持的理论是不可信的。本研究的结果驳斥了这一理论，因为真性囊肿和袋状囊肿在所有评估的变量上没有显著差异。此外，治疗后根尖周炎的囊肿是两种类型，同时细菌感染总是出现在根管内，有时在根管外。因此，很明显，根管治疗的失败，包括真性囊肿，主要是由持续性或继发性的根管内细菌感染引起的，甚至在某些情况下，还会并发根管外细菌感染。只有在囊肿和其他病变不进行活检，才能发现囊肿(全部或只有“真性”囊肿)在常规根管治疗后能否愈合。仅靠放射学检查无法鉴别，其他方法的有效性也尚未得到证实；只有一项古老的研究表明，根管治疗后，许多囊肿都会愈合，而根管抽吸物的聚丙烯酰胺凝胶电泳可区分肉芽肿和囊肿。牙髓治疗的成功率高于囊肿的发生率，可以推断囊肿愈合的间接证据。此外，有研究发现，含有胆固醇晶体的液体的较大囊状病变进行根管治疗后，74%的病例完全愈合，9.5%的病例不完全愈合。因此，假设根尖囊肿，无论是那种囊肿类型，只要通过治疗消除上皮增生（即根管感染）的来源，就可以治愈。如果上述是真的，肉芽肿囊肿或真性囊肿和袋状囊肿之间的区别将没有临床意义。这项研究有一个奇怪的发现是，在两名分别提供2份标本的患者中，1名患者有2个不同牙齿相关的真性囊肿，另一个患者的2个袋状囊肿也来自不同的牙齿。这可能表明个体易患真性囊肿或袋状囊肿，但是提供1个以上样本的患者数量太少，无法得出这样的结论。与典型的根尖囊肿一样，在大多数标本中发现了由复层鳞状上皮构成的囊腔衬里。然而，23个囊肿中有4个（17%）位于上颌区域，囊壁部分或完全覆盖纤毛柱状上皮。所有累及的牙齿均为上颌磨牙，且病变中纤毛柱状上皮的出现可能与根尖和病变靠近上颌窦底有关。综上所述，本研究结果显示真性囊肿和袋状囊肿在患病率、临床、影像学、组织病理学和组织细菌学表现方面并无显著差异。这两种类型的囊肿通常伴有根管内感染，有时也伴有根管外感染。事实上，这两种类型的囊肿仅与空腔与根管的形态关系明显不同，这就对区分它们和将根尖囊肿细分为不同类别的真正必要性提出了质疑。最后，所有未经治疗和治疗的牙齿的真实囊肿都含有感染成分，这一事实并不支持真性囊肿是与感染无关的自我维持实体的假设。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇