住院病历
姓名□□□性别女
年龄35岁籍贯□□□□
民族汉职业干部
婚姻已婚工作单位□□市□□局
现住址□市□路□号□栋入院日期.4.10
询问病史日期：.4.10病历记录时间:.4.10
病史叙述者患者本人可靠程度可靠
主诉:反复腹痛1年，加重伴黑便2天
现病史:1年前无明显诱因出现上腹部疼痛，腹痛为隐痛，能忍受，无放射，伴反酸、呃逆，无恶心、呕吐、*疸、腹泻、黑便等不适，腹痛自行缓解，未引起重视，未进行诊治。后患者常于饥饿、服用“去痛片”后出现上腹部疼痛，性质同前，偶有夜间痛醒的情况，进食或服用“雷尼替丁、斯达舒”可缓解（具体剂量用法不详），未进行系统诊治。2天前，患者因头痛而服用“头痛粉”后出现上腹部疼痛，较前有所加重，仍能忍受，伴恶心、反酸、呃逆，无呕吐、*疸、腹泻不适。解黑色成形大便，每日1－2次，每次－克，无呕血、头昏、眼花、心悸、出汗、眩晕等不适。就诊于我院门诊，做胃镜示“十二指肠球部溃疡A1期，糜烂出血性胃炎”。为进一步系统治疗，以“十二指肠球部溃疡并出血”收入院。病后精神、饮食、睡眠可，小便如常，大便如上述，体重无明显增减。
既往史：既往体健。否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史。无外伤史、手术史、输血史、药物食物过敏史。按规律进行预防接种。血型不详。
系统回顾：
呼吸循环系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血，无胸痛、气急、发绀、声嘶、吞咽困难、心前区疼痛、浮肿等不适。
消化系统：无食欲减退，消瘦，呑咽困难，呕吐，*疸，陶土色大便等不适。
泌尿生殖系统：无排尿困难、.尿频、尿急、,尿痛、少尿或无尿、无多尿、小便失禁、阴道流血、白带多等不适。
造血系统：无鼻衄，牙龈出血，皮肤出血点或其他部位出血，无接触放射性或抑制骨髓的各种化学药物或物品。无骨骼疼痛，皮肤苍白等。
内分泌系统及代谢：无怕热，多汗，心悸，饮食异常，烦渴，多尿，性格及性的改变等。
运动系统：无关节红，肿或疼痛。无运动受限，外伤骨折或脱臼。
神经系统：无眩晕，头痛，头昏，意识障碍，惊厥，瘫痪，精神异常，失眠，耳鸣，记忆力减退。感觉失常等。
个人史：生长于贵州，未到过疫区。工作环境好。生活条件及经济居住情况好。无精神创伤及过度紧张。无吸烟、饮酒等不良嗜好。
婚姻史：26岁结婚，爱人体健。
月经史、生育史：年3月18日。无痛经、闭经或月经过多、过少、月经不规则、白带异常等不适。育有一男一女。
1、男，足月生产，新法接生，6岁，体健。
2、女，足月生产，新法接生，3岁，体健。
家族史:家族中无类似疾病及遗传性,传染性疾病患者.
父：65岁时死于“心脏衰竭”。
母：61岁，患有“糖尿病”10年。
兄；38岁，体健。
妹：32岁，体健。
体格检查
体温：36.8℃脉搏：68次/分呼吸：18次/分血压:/76mmHg
一般情况:发育正常,营养中等,正力型，自动体位,无明显病容,步态平稳，神清合作。
皮肤；无*染，弹性好,无水肿、皮疹、皮下结节、出血、蜘蛛痣、肿块、溃疡、疤痕。
淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕下、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未扪及。
头部及头部器官：
头颅：对称无畸形,颅骨无下陷和压痛.
头发；黑色，有光泽，无脱发。
面部：对称，表情自如，无浮肿及毛细血管扩张。
眼：眉毛：无脱落。眼睑：无浮肿,下垂,闭合障碍,无内翻,无倒睫。结合膜：无苍白、充血、出血点、滤泡、颗粒及分泌物。巩膜：无*染.角膜；透明，无浑浊、云翳、溃疡、新生血管。瞳孔：直径3mm，圆形对称，对光及调节辐反射存在。视力：正常。眼球；无突出或凹下，无斜视、震颤。活动自如。
耳：耳廓：无畸形，无痛风石。外耳道：无溢脓、出血、红肿、异物阻塞。听力：正常。乳突：无红肿、瘘管、疤痕、压痛。
鼻：外形：无畸形，无酒渣鼻、鼻翼扇动。鼻腔：无阻塞，无分泌物、出血,鼻中隔无偏曲、穿孔副鼻窦；额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口腔：呼气气味:无恶臭、酒臭、烂苹果味、肝臭味。唇：颜色红润，无溃疡、疱疹、口角糜烂。口腔粘膜：无溃疡、红肿、出血点、色素沉着、麻疹粘膜斑。腮腺管口：无红、肿、流脓。牙龈：无红、肿、溢脓、出血、铅线。牙齿：无龋齿、缺齿、义齿、残根。
舌：舌红、苔薄白,舌体无肥大或萎缩,无血肿、肿瘤,伸舌无偏斜。咽:无红肿、分泌物、假膜、溃疡。
扁桃体；无充血、肿大、分泌物、假膜。
喉：无声嘶。
颈部：颈外行及运动：无斜颈,活动自如.颈部血管：颈静脉无怒张，未见颈动脉搏动。颈抗力：颈无抗力。气管：居中。甲状腺：未扪及肿大。
胸部：胸壁：无压痛、表浅静脉怒张、皮下气肿。胸廓：正常胸，左右对称，无畸形，无肋间隙增宽、变窄。乳房：左右大小、形态对称，发育良好。乳头无凹陷。皮肤无红、肿。两侧乳房均未扪及包块。
肺：
视诊：呼吸18次∕分，节律规则，以胸式呼吸为主。双肺呼吸运动对称。
触诊：两侧胸廓扩张度对称。两侧语音震颤对称，无增强或减弱。无胸膜摩擦感。
叩诊：双肺叩诊呈清音。左右肺下界分别位于锁骨中线第六肋间，腋中线第八肋间，肩甲下角线第十肋间，左右肺下界移动度均为7cm。
听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及病理性呼吸音，未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音，两侧语音共振对称，无增强或减弱。
心脏：
望诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁中线内1.0cm，范围2cm，心前区未见其他部位搏动。
触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁中线内1.0cm，范围2cm。无抬举性心尖搏动。心前区无震颤。无心包摩擦感。
叩诊：心浊音界不大。如下图示：
右（厘米）
肋间
左（厘米）
2．1
Ⅱ
2．2
2．5
Ⅲ
3．5
3．9
Ⅳ
5．8
Ⅴ
7．8
前正中线与左锁骨中线的距离为8.5cm。.
听诊：心率68次/分，律齐，心音有力，A2pspan=""2,无心音分裂及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。/p
脉搏和血管：脉搏68次/分，律齐有力，左右对称,无奇脉，周围血管征阴性。
腹部：
视诊：腹平坦，腹式呼吸不明显。无腹壁静脉曲张，无手术疤痕，无皮纹。脐居中，无脐疝。未见胃肠型，蠕动波。
触诊：腹软，上腹压痛，无反跳痛。未扪及包块,无波动感。
肝：未扪及。
胆囊：未扪及。Murphy`s征阴性。
脾：未扪及。
肾：未扪及。
膀胱：膨胀；输尿管点无压痛。
叩诊：腹部叩诊呈鼓音。移动性浊音阴性。肝肾区无叩痛。肝上界位于右锁骨中线第五肋间。
听诊：肠鸣音5次/分。无振水音。未闻及血管杂音。
肛门、外生殖器检查：未查。
四肢脊柱：无畸形，活动自如。脊柱无压痛及叩击痛，无杵状指，无水肿，无双下肢静脉曲张。
神经检查：双膝反射灵敏，克氏征、布氏征、双侧巴氏征均阴性。
实验室及器械检查
血常规：Hb:g/LWBC7.8G/LN:65%L:35%
胃镜：十二指肠球部溃疡A1期，糜烂出血性胃炎。
摘要
□□□，女，35岁，干部，因“反复腹痛1年，加重伴黑便2天”于年4月10日入院。患者于1年前无明显诱因出现上腹部疼痛，腹痛为隐痛，能忍受，无放射，伴反酸、呃逆，腹痛自行缓解，未引起重视，未进行诊治。后患者常于饥饿、服用“去痛片”后出现上腹部疼痛，性质同前，偶有夜间痛醒的情况，进食或服用“雷尼替丁、斯达舒”可缓解，未进行系统诊治。2天前，患者因头痛而服用“头痛粉”后出现上腹部疼痛，较前有所加重，仍能忍受，伴恶心、反酸、呃逆。解黑色成形大便，每日1－2次，每次－克，无呕血、头昏、眼花、心悸、出汗、眩晕等不适。就诊于我院门诊，做胃镜示“十二指肠球部溃疡A1期，糜烂出血性胃炎”。为进一步系统治疗，门诊以“十二指肠球部溃疡并出血”收入院。病后精神、饮食、睡眠可，小便如常，大便如上述，体重无明显下降。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。
体检：体温：36.8℃，脉搏：68次/分，呼吸：18次/分，血压；/76mmHg。发育正常,营养中等,自动体位,无明显病容,神清合作。皮肤、粘膜无*染、出血点、皮疹、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形，结合膜无苍白，巩膜无*染。唇红，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度不受限。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心界不大，心率68次/分，律齐，心音有力，A2pspan=""2,各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，上腹压痛，无反跳痛。未扪及包块。肝、胆、脾、肾未扪及。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。肠鸣音5次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢不肿，双膝反射灵敏，巴彬斯基征阴性。
实验室及器械检查：血常规：Hb:g/LWBC7.8G/LN:65%L:35%胃镜：十二指肠球部溃疡A1期，糜烂出血性胃炎。
初步诊断:1十二指肠球部消化性溃疡并出血
2糜烂出血性胃炎。
签名：XXX\实习医生签名XXX
完成病历日期：年月日
首次病程记录
.8.∶45
王某某，女，35岁，干部，汉族，xxxx籍，已婚，xxxx市民*局干部。因“反复腹痛1年，加重伴黑便2天”于年8月25日入院。病史自述，可靠。
患者于1年前无明显诱因出现上腹部疼痛，腹痛为隐痛，能忍受，无放射，伴反酸、呃逆，腹痛自行缓解，未引起重视，未进行诊治。后患者常于饥饿、服用“去痛片”后出现上腹部疼痛，性质同前，偶有夜间痛醒的情况，进食或服用“雷尼替丁、斯达舒”可缓解，未进行系统诊治。2天前，患者因头痛而服用“头痛粉”后出现上腹部疼痛，较前有所加重，仍能忍受，伴恶心、反酸、呃逆。解黑色成形大便，每日1－2次，每次－克，无呕血、头昏、眼花、心悸、出汗、眩晕等不适。就诊于我院门诊，做胃镜示“十二指肠球部溃疡A1期，糜烂出血性胃炎”。为进一步系统治疗，门诊以“十二指肠球部溃疡并出血”收入院。病后精神、饮食、睡眠可，小便如常，大便如上述，体重无明显下降。
既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。
体检：体温：36.8℃，脉搏：68次/分，呼吸：18次/分，血压；/76mmHg。发育正常,营养中等,自动体位,无明显病容,神清合作。皮肤、粘膜无苍白、*染、出血点、皮疹、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形。结合膜无苍白，巩膜无*染，瞳孔双侧圆形等大，直径3mm，对光反射灵敏。唇红，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度不受限。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心界不大，心率68次/分，律齐，心音有力，A2P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，上腹压痛，无反跳痛。未扪及包块。肝、胆、脾、肾未扪及。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。肠鸣音5次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双膝反射灵敏，巴彬斯基征阴性。
辅助检查：血常规：Hb:g/LWBC7.8G/LN:65%L:35%胃镜：十二指肠球部溃疡A1期，糜烂出血性胃炎。
初步诊断:
1．十二指肠球部溃疡并出血
2．糜烂出血性胃炎。
诊断依据：
1．年青女性，起病缓慢，慢性病程。
2．反复上腹隐痛1年，常于饥饿、服用“去痛片”后出现，偶有夜间痛醒的情况，进食或服用“雷尼替丁、斯达舒”可缓解。2天前因服用“头痛粉”后出现上腹部疼痛，较前有所加重，解黑色成形大便，每日1－2次，每次－克。
3．体检：生命征平稳，皮肤、粘膜无苍白。肺及心脏无异常体征发现。腹软，上腹压痛，无反跳痛。未扪及包块。
4．辅助检查：血常规：Hb:g/LWBC7.8G/LN:65%L:35%。胃镜：十二指肠球部溃疡A1期，糜烂出血性胃炎。
鉴别诊断：
1．胃癌：可表现相似症状体征，鉴别主要靠胃镜直视加组织活检。此患者胃镜直视征象不符合，且十二指肠溃疡一般不发生癌变。基本可排除。为明确可治疗后复查胃镜及活检。
2．胃泌素瘤：该病溃疡发生于不典型部位，具有难治性特点。有过高胃酸分泌及高空腹血清胃泌素。此患者胃镜征象不符合，一般不考虑，抽血查空腹血清胃泌素可明确。
处理：
1．进一步完善检查：HP检测，二便常规，肝肾功能、电解质，胸片，心电图。
2．一般治疗：避免劳累及精神紧张，易消化清淡饮食。
3．抑制胃酸分泌：奥美拉唑20mgpo.qd。
4．保护胃粘膜：果胶铋20mgpo.tid。
5．止血治疗：NSml+止血敏3.0ivgttqd。
医生签名XXX\实习医生签名XXX
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