课件展示
精彩点评
异物致前颅底穿通伤是非火器性穿透性颅脑损伤的一种，也是颅底创伤的一种特殊类型，临床上相对罕见。此类损伤临床表现多样，准确及时的手术治疗和并发症防治相当重要。医院神经外科重症创伤组带来的典型病例和讨论，为我们提供了有益的借鉴。以下观点是本人学习体会，供同行参考。1.异物颅底穿通伤术前评估需要明确异物在颅内的走行路径，颅底骨性结构、脑组织和血管损伤情况。头颅CT及三维重建是快速评估患者颅脑损伤情况的最优手段。但是异物若是塑料或者木头，CT评估受限，此时应选择MRI进行评估。头颅平片有助于异物在颅内的定位。2.临床上怀疑有血管损伤时，需要进行血管评估，CTA可以作为筛查的首选，而DSA仍然是诊断的金标准。当明确有血管损伤时，需要评估损伤类型、程度及侧枝循环情况。外伤性动脉瘤往往在术后2~3周出现，因此此类患者术后2~3周建议复查CTA或DSA以及时发现此类并发症。本例异物虽然与颅内主要血管有一定距离，但是碎骨片后方临近蝶骨平台，颈动脉床突上段有损伤的可能，因此从手术安全性的角度，建议术前行CTA或者DSA检查。3.本例异物贯穿前颅底、右侧眼眶及右侧上颌窦，手术由神经外科、眼科、整形外科及耳鼻喉科协同进行，保障了手术的安全。手术入路选择也非常合理，采用单额冠瓣入路既能充分暴露异物，在直视下安全地移除，同时利用自体骨膜瓣行前颅底重建和脑脊液漏修补，术后配合腰大池引流，有效地避免了脑脊液漏的发生。一般来说，对于单纯前颅底损伤，单侧额下入路是不错的选择。若要暴露中颅底，翼点入路更佳，对于异物由鼻腔进入，或者有鼻窦损伤，经鼻内镜可以作为辅助。对于复杂异物颅底损伤，多学科协作非常重要，术中导航对于定位异物和颅内重要结构也有一定价值。4.在此类患者中，由于伤口污染和异物残留，感染相当常见。因此选用预防抗生素的原则是广谱（包括万古霉素、头孢曲松和甲硝唑）且易透过血脑屏障，兼顾革兰阳性菌、阴性菌和厌氧菌。抗生素使用时间至少7~14天。手术中尽量避免放入新的异物，如人工硬膜、钛网、骨水泥等。本例中使用头孢呋辛预防感染力量偏弱；术中未使用人工硬膜，生物胶，未使用永久性植入异物，对于预防术后感染有一定帮助。5.此类患者建议早期使用抗癫痫药物以预防早期癫痫发作。对于严重脑损伤患者可以考虑术中颅内压探头植入，术后行颅内压监测。6.对于异物颅底穿通伤患者，进行个性化治疗是相当关键的。通过详尽的术前评估，合理的手术入路选择和多学科协作，严密的硬膜缝合和利用自体组织进行颅底重建，使用广谱抗生素和抗癫痫药物预防术后脑脊液漏、感染和癫痫等并发症，患者通常预后良好。侯立*教授
医院神经外科主任
全*神经外科研究所所长
上海市神经外科研究所所长
吕立权副教授
医院神外一病区副主任
上海市医学会创伤学分会青年委员会副主任
为更好继续提高、规范中国神经外科医生颅脑创伤救治能力及水平，神外资讯《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》继续面向全国收集颅脑创伤病例并展开讨论，由国内医生提供真实病例，经专家审核通过及点评后刊登。投稿邮箱：shenwaizixun.