提示：点击上方"上海寓医馆"↑免费订阅本刊
综检诊断Impression
1.冠心病自发性心绞痛陈旧性下壁心梗多源性室早(部分成对或呈二三联律)双源CTA右冠近段非钙化斑块伴管腔中度狭窄前降支起始部管腔轻度狭窄2.高血压病1级脑两侧放射冠区多发腔隙性缺血灶双侧颈动脉内膜毛糙高血压心脏病（心超左室增大室间隔增厚）3.空腹血糖受损4.轻度脂肪肝5.胆囊多发结石6.肝内多发钙化灶7.肝囊肿8.左肾囊肿9.前列腺增生伴钙化10.肺弥散功能轻度减退11.左上颌窦粘膜下囊肿
简要病史HistoryofAdmissionIllness
1周前快走时胸闷，停下后缓解，15年前急性下壁心肌梗塞，医院冠脉造影正常，心电图遗留下壁心梗，高血压31年，最高/，目前仅服用降血压药非洛地平，血压控制在/90左右，无明显与血压相关的头晕头痛，平时偶有胸闷痛，与情绪变化或睡眠缺少时有关，无心慌，吸烟半包/日，不饮酒，食欲睡眠大便正常，有尿频症状，父亲年轻时去世，病因不详，母亲60岁高血压脑溢血去世，2哥癌症70岁去世，1姐姐多次小肠出血，原因不明。年12月因无明显诱因出现头部持续剧烈疼痛，磁共振检查脑皮层下腔隙性缺血灶。年5月因胸痛体检诊断：1.冠心病混合性心绞痛陈旧性下壁心肌梗死CTA右冠近段及远段管壁软斑块伴管腔中度狭窄前降支起始部管壁略毛糙2.高血压病2级3.高尿酸血症4.脂肪肝5.肝内胆管结石胆囊多发性结石胆囊壁胆固醇结晶6.双侧甲状腺结节7.白细胞轻度升高血小板轻度升高8.尿隐血微量9.乙型肝炎表面抗体阳性。
体格检查PhysicalExamination
身高cm，体重71.5Kg，体重指数25.6，腹围92cm，臀围95cm，血压/88mmHg，脉搏76次/分，两肺呼吸音清。
化验阳性结果TestPositiveResults
空腹血糖(GLU):6.3↑3.9-6.1mmol/L;中性粒细胞分类数:43.3↓50-70%;淋巴细胞分类数:43.8↑20-40%;血小板计数(PLT):↑-x10^9/L;
辅助检查结果SpecialExamofAreaofConcern
冠状动脉CTA(双源):右冠近段非钙化斑块伴管腔中度狭窄，前降支起始部管腔轻度狭窄，建议DSA检查。胸部平扫(双源):肺部CT平扫未见明显异常。胆囊结石。电脑多导联心电图:窦性心律64bpmQ波改变（IIIaVF）T波倒置（IIIIIaVFV4V5V6）。
动态心电图:窦性心律。平均心率是72bpm，最小心率是50bpm，发生于01:39，最大心率是bpm，发生于21:02，大于2.0秒的停搏是0个，室性早搏有个，多源性，有31次成对室早，有49阵室性二联律和3阵室性三联律，房性早搏有1个，模拟V5导联ST段水平型压低0.05-0.1mV伴T波倒置。肺功能测定:通气功能正常残/总百分比基本正常弥散功能轻度减退。运动平板心电图:阴性。
静止期：窦性心律，Q波改变（IIIaVF），ST-T改变（IIIIIaVFV4V5V6）。
运动期及恢复期：IIIIIaVFV4V5V6导联ST-T未见进一步明显改变，频发室性早搏。MR颅脑:两侧放射冠区多发腔隙性缺血灶。左上颌窦粘膜下囊肿。超声:1.轻度脂肪肝肝内多发钙化灶肝囊肿2.胆囊多发结石3.左肾囊肿4.双侧颈动脉内膜毛糙5.前列腺增生伴钙化6.胰脾右肾未见明显异常。心脏彩超:1.左室增大室间隔增厚2.肺动脉瓣、主动脉瓣、二、三尖瓣微量反流3.左室舒张功能减退。
综合分析Comprehensiveanalysis
高血压病1级，血压控制欠满意，靶器官评价：颅脑磁共振检查提示两侧放射冠区多发腔隙性缺血灶，超声双侧颈总动脉内中膜回声毛糙，心脏彩超检查提示左室增大、室间隔增厚，为高血压心脏病表现，尿蛋白阴性，说明存在心脑靶器官及动脉血管损害，心电图Q波改变（IIIaVF）为陈旧性下壁心梗表现、T波倒置(IIIIIaVFV4V5V6)提示心肌缺血，夜间动态心电图室性早搏有个，呈多源性，有31次成对室早，有49阵室性二联律和3阵室性三联律，房性早搏有1个，模拟V5导联ST段水平型压低0.05-0.1mV伴T波倒置，运动平板心电图试验阴性，但运动及恢复期频发室性早搏，双源CTA冠状动脉检查提示右冠近段非钙化斑块伴管腔中度狭窄、前降支起始部管腔轻度狭窄，较年变化不大，1周前快走突发胸闷，停下后缓解，平时偶有胸闷痛，诊断为冠心病自发性心绞痛，曾有下壁心梗，右冠未见明显狭窄，提示当时心梗与痉挛相关，空腹血糖6.3mmol/L，未达到糖尿病诊断标准，为空腹血糖受损，有必要查糖化血红蛋白和餐后2小时血糖，结合超声轻度脂肪肝，血脂血尿酸均正常，平时低盐低糖清淡饮食，适当活动，控制体重，劳逸结合，睡眠保证，药物方面继续钙拮抗剂非洛地平降血压预防冠脉痉挛，合适血压/85左右，目前血压控制不满意，必要时加用ARB美卡素逆转房室扩大、心肌肥厚、重塑血管保护心脑肾靶器官，室早无症状不推荐用药，血糖方面调整生活方式，若达糖尿病诊断标准需药物治疗，血糖控制在空腹6.0左右、不超过7.0，餐后2小时8.0左右、不超过10.0合适，必要时他汀类降脂药可定稳定血管斑块，抗血小板聚集药拜阿司匹林预防心脑梗塞，胸闷痛发生时舌下含服硝酸甘油片，银杏叶制剂达纳康，清除体内过多的自由基、改善血液循环、保护血管，3月后复查肝功肌酶了解药物副作用，脂肪肝方面暂不推荐用药，调整生活方式妥当。
综检建议Final
1.冠心病自发性心绞痛陈旧性下壁心梗多源性室早(部分成对或呈二三联律)双源CTA右冠近段非钙化斑块伴管腔中度狭窄前降支起始部管腔轻度狭窄2.高血压病1级脑两侧放射冠区多发腔隙性缺血灶双侧颈动脉内膜毛糙高血压心脏病（心超左室增大室间隔增厚）3.空腹血糖受损4.轻度脂肪肝1-4综合建议：①平时低盐低糖清淡饮食，适当活动，控制体重，劳逸结合，睡眠保证。②用药非洛地平5mg1/日美卡素80mg1/日（血压不满意加用）可定5mg1/日（必要时）拜阿司匹灵0.11/晚达纳康1片3/日硝酸甘油片0.5mg胸闷痛发生时舌下含服③有必要查糖化血红蛋白及餐后2小时血糖，服用可定3月后复查肝功肌酶。5.胆囊多发结石建议：超声所见，胸部CT平扫附见，最大约15x10mm，肝功胆红素、CA正常，平时清淡饮食，若有胆绞痛发作，应该择期行外科微创手术。6.肝内多发钙化灶建议：超声肝内见数个点状强回声，肝功胆红素、CA正常，平时清淡饮食，每年检查。7.肝囊肿建议：超声肝内见11x7mm无回声，较小，肝功、AFP正常，良性改变，每年检查。8.左肾囊肿建议：超声左肾内见14x12mm无回声，较小，肾功能、尿检正常，良性改变，每年检查。9.前列腺增生伴钙化建议：超声所见，PSA、尿常规正常，无排尿困难，暂不推荐药物，每年检查。10.肺弥散功能轻度减退建议：肺部CT平扫未见明显异常，平时少吸烟，适当锻炼，每年复查。11.左上颌窦粘膜下囊肿建议：颅脑磁共振检查附见，平时预防感冒，每年检查。
↓↓↓点击下方“阅读原文”